Sarkoidoosi

Granulomatoottinen tulehdus on krooninen tulehdusreaktio, jossa kudokseen kehittyy granuloomia eli muuntuneista makrofageista (epiteloidisolut), niiden yhteenliittymistä (jättisolut) ja näitä ympäröivistä lymfosyyteistä tai plasmasoluista muodostuvia solukertymiä. Ns. Langhans-tyyppisissä jättisoluissa yhteenliittyneiden solujen tumat sijaitsevat jättisolun reunoilla, kun taas vierasesinetyyppisissä jättisoluissa tumia on sattumanvaraisesti. Lymfosyytit erittävät sytokiineja, jotka ylläpitävät granuloomaa.[1] Granuloomissa ei yleensä havaita nekroosia.[2]

Sarkoidoosin granulomatoottinen tulehdus voi kehittyä ja vaikeutua äkillisesti (akuutti sarkoidoosi) tai aiheuttaa oireita pitkäaikaisesti (krooninen aktiivinen sarkoidoosi). Krooninen aktiivinen tauti voi olla vakaa (stabiili) tai etenevä. Usein sarkoidoosi on myös niin inaktiivinen, että se on täysin oireeton. Yli 50 % sairastuneista paranee ilman hoitoa (spontaanisti) ja noin 15 %:lla potilaista tauti kroonistuu. Akuutissa sarkoidoosissa spontaani paraneminen tapahtuu noin 1–2 vuoden kuluessa.[3]

Sarkoidoosi ilmenee tavallisimmin keuhkoissa ja kuuluu siksi pääosin keuhkosairauksien erikoisalalle, mutta sarkoidoosia voi olla lähes kaikissa elimissä.[2] Granulomatoottisen tulehduksen ja sen aiheuttamien muutosten sijainnin perusteella tautia kutsutaan esimerkiksi keuhko-, ylähengitystie-, neuro-, sydän-, silmä-, iho-, munuais- tai arpisarkoidoosiksi. Esimerkiksi noin 25 %:lla sarkoidoosipotilaista löydetään muutoksia sydämestä, kun sydämen kudokset tutkitaan tarkasti kuoleman jälkeen (patologisanatomisesti), mutta vain noin 2–5 %:lla tämä on havaittavissa kliinisesti oireiden ja löydösten perusteella.[3] Munuaisten granulomatoottisia muutoksia on noin 20 %:lla sarkoidoosipotilaista, mutta merkittävä granulomatoottinen munuaistulehdus on harvinainen[2].

Granuloomat eivät sijaitse elimissä satunnaisesti. Esimerkiksi keuhkoissa granulomatoottinen tulehdus sijaitsee tavallisimmin imu- ja verisuonten, lohkorajojen sekä viskeraalisen eli elimen myötäisen keuhkopussin ympäristössä.[2]

Oireita voidaan luokitella taudinkulultaan akuutteihin, subakuutteihin ja kroonisiin oireisiin. Tyypilliseen akuutin sarkoidoosin oirekuvaan kuuluu yskä, hengenahdistus ja rintakipu, nivelturvotus ja -kipu, väsymys ja huonokuntoisuus, kuume sekä kyhmyruusu.[2] Kroonisen aktiivisen sarkoidoosin vaikutukset painottuvat taas enemmän hengenahdistukseen ja yskään, papulaarisiin ihomuutoksiin, krooniseen silmän suonikalvoston tulehdukseen ja glaukoomaan, hyperkalsemiaan, nefrokalsinoosiin ja munuaisten vajaatoimintaan, sydämen rytmi- ja johtumishäiriöihin, hypersplenismiin sekä neurologisiin oireisiin[3].

Minkä tahansa elimen sarkoidoosi voi yleisoireena aiheuttaa väsymystä, huonokuntoisuutta, lämmönnousua ja hyperkalsemiaa. Hyperkalsemia ja sen aiheuttama hyperkalsiuria johtuu granuloomien tuottamasta ylimääräisestä kalsitriolista.[2]

Keuhkosarkoidoosi aiheuttaa yskää (yli 30 %), hengenahdistusta (noin 20 %) ja rintakipua (noin 20 %) sekä keuhkofibroosia, hunajakennomuodostusta ja ilmarintaa, mutta keuhkomuutosten myötä vain harvoille kehittyy hengitysvajausta[2][3]. Parenkyymimuutoksia aiheuttava keuhkosarkoidoosi näyttää lisäävän kuolleisuutta noin kolminkertaiseksi, tätä lievempi ei ollenkaan. Ylähengitysteiden sarkoidoosi aiheuttaa esimerkiksi nenän karstoittumista, tukkoisuutta, limaneritystä ja verenvuotoja sekä nielemisvaikeuksia ja äänen käheytymistä.[2]

Ihosarkoidoosissa nähdään kyhmyruusua (lähes 20 %) ja muita makulopapulaarisia ihomuutoksia. Arpisarkoidoosi aiheuttaa vanhojen arpien punoitusta, tummenemista, kohoamista, turvotusta ja kipua.[2][3]

Nivelsarkoidoosi aiheuttaa nivelten turvotusta, punoitusta ja kipua. Luusto- ja lihasmuutokset ovat harvinaisia.[2]

Silmäsarkoidoosi taas lisää kuivasilmäisyyden, värikalvon ja suonikalvoston tulehduksen sekä glaukooman riskiä. Harvoin tauti aiheuttaa pitkäaikaista näön heikentymistä.[2]

Sydänsarkoidoosi aiheuttaa rintakipua, hengenahdistusta, rytmihäiriötuntemuksia, sydänlihaksen ja sydänpussin tulehdusta, sydänlihaksen arpeutumista, sydämen johtumis- ja rytmihäiriöitä, mitraaliläppävuotoa, vasemman kammion pullistumaa (aneurysma) ja näiden seurauksena joskus sydämen vajaatoiminnan. Sydänsarkoidoosipotilaiden kuolleisuus 5 vuoden kuluttua diagnoosista on noin 10 %.[3]

Neurosarkoidoosin vaikutuksiin taas kuuluu perifeerinen kasvohermohalvaus, näköhermotulehdus, aseptinen meningiitti, monet psyykkiset ja kogniitiviset oireet, aivolisäkkeen ja hypotalamuksen hormonaalinen vajaatoiminta sekä ääreishermoston ohutsäieneuropatiat. Keskimäärin noin 65 % parantuu täysin neurosarkoidoosista.[3]

Sylkirauhasten lievä turvotus on varsin yleistä sarkoidoosissa. Maksan suurenemista eli hepatomegaliaa esiintyy joskus, mutta maksamuutokset ovat yleensä palautuvia.[2]

Keuhkoporttien, kaulan ja solisalueiden imusolmukkeet ovat tavallisimmat sarkoidoosissa suurenevat imusolmukkeet, mutta sarkoidoosia voi olla muuallakin. Tämän lisäksi sarkoidoosissa havaitaan pernan suurenemista (splenomegalia) ja tähän liittyvää veren solujen vähentymistä (hypersplenismi) sekä hemolyyttistä anemiaa, luuytimen vaurioitumista ja tähän liittyvää yleistä verisolukatoa.[2]

Hyperkalsemia ja hyperkalsiuria voi aiheuttaa potilaalle nefrokalsinoosia ja tämän seurauksena munuaisten vajaatoiminnan[3]. Munuaistaudeista tavataan myös interstitiaalinefriittiä ja granulomatoottista munuaistulehdusta. Hyperkalsiurian seurauksena munuais- ja virtsatiekiviä esiintyy noin 5–10 %:lla potilaista.[2]

Sarkoidoosille tyypillinen ikä (20–40 vuotta) ja erityisesti akuutissa sarkoidoosissa äkillisesti alkaneet, vaikeahkot monen elimen oireet voivat herättää jo epäilyn. Ihon, silmien, arpien ja nivelten oireet sekä harvinainen kasvohermohalvaus voivat olla nähtävissä helposti jo ulkoisessa tarkastelussa (inspektio). Tunnustelemalla (palpaatio) potilaalta voidaan löytää sarkoidoosin aiheuttamia suurentuneita imusolmukkeita, erityisesti päänkääntäjälihaksen alueelta, sekä sylkirauhasten turvotusta. Kuuntelulöydökset ovat pääosin vähäiset: sarkoidoosin keuhkomuutokset aiheuttavat vain harvoin uloshengityksen vinkunoita ja rahinoita.[3]

Sarkoidoosia epäiltäessä otetaan keuhkoröntgenkuva, jossa on muutoksia noin 90–95 %:lla sarkoidoosipotilaista. Sarkoidoosiin viittaavina löydöksinä kuvassa voidaan nähdä keuhkoportin imusolmukkeiden suurentumaa, keuhkoparenkyymin muutoksia ja keuhkofibroosia.[3] Keuhkopussin nestekertymää nähdään alle 5 %:lla potilaista[2]. Jos keuhkojen röntgenkuvassa ei ole poikkeavaa, mutta sarkoidoosia on perusteltua epäillä muiden tutkimusten perusteella, kannattaa keuhkoröntgenkuvaus toistaa kuukauden päästä.

Epävarmaksi jäävät keuhkoröntgenkuvan löydökset voidaan varmistaa HRCT-tutkimuksella eli ohutleikkeisellä tietokonekerroskuvauksella. Magneettikuvausta käytetään neuro- ja sydänsarkoidoosin arvioimisessa ja kaikukuvausta voidaan käyttää sydänsarkoidoosin selvittelyssä. Myös PET-tutkimuksesta voi olla epäselvässä tapauksessa hyötyä erityisesti kroonisen aktiivisen monielinsarkoidoosin ja sydän- ja neurosarkoidoosin selvittelyissä.[3]

Keuhkoputkien tähystys tehdään sarkoidoosiepäilyssä yleensä jo kudosnäytteen, bronkoalveolaarisen huuhtelunäytteen tai tuberkuloosin viljelynäytteen saamiseksi tai epäselvien hengitysoireiden selvittelemiseksi, mutta myös varsinaisista tähystyslöydöksistä voi olla hyötyä diagnostiikassa. Sarkoidoosissa tähystyksessä nähdään yleensä ärtyneet, punoittavat limakalvot, joissa hiussuonet ovat korostuneet.[2]

Sydänsarkoidoosi aiheuttaa noin 50 %:lla sydänsarkoidoosi-potilaista EKG-tutkimuksessa havaittavia sydämen sähköisen toiminnan muutoksia, kuten eteis-kammiokatkoksen tai kammiotakykardian. Samoja muutoksia voivat aiheuttaa kuitenkin myös monet muut syyt.[3] Sydänsarkoidoosin varmentaminen perustuukin sydämen kuvantamiseen ja sydänlihasnäytteen histologiseen tutkimukseen[2].

Veren, virtsan, likvorin tai bronkoalveolaarisen huuhtelunäytteen kliiniskemialliset ja mikrobiologiset tutkimukset auttavat lähinnä muiden tautien poissulkemisessa, mutta joskus nähdään myös sarkoidoosiin suoraan sopivia muutoksia. Ensinnäkin, sarkoidoosissa veren valkosolujen ja verihiutaleiden määrä voi olla joskus alhainen ja veren sedimentaatio (lasko) voi olla kiihtynyttä. Neurosarkoidoosissa likvorin valkosolupitoisuus voi kääntäen olla lievästi kasvanut. Veressä ja virtsassa on joskus normaalia enemmän kalsiumia. Veren entsyymipitoisuuksista keuhkoista peräisin oleva ACE sekä maksasta peräisin olevat ALAT ja AFOS voivat suurentua tulehduksen seurauksena, ja neurosarkoidoosissa myös likvorin ACE- ja proteiinipitoisuus voivat olla koholla. Munuaismuutosten vuoksi veren kreatiniinin pitoisuudessa voi tapahtua kasvua.[3] Bronkoalveolaarisen huuhtelunesteen, eli BAL-nesteen, kokonaissolumäärä, lymfosyyttimäärä, auttaja- ja estäjä-T-solujen suhde sekä proteiinipitoisuus lisääntyvät noin 80 %:lla potilaista taudin aktiivisessa vaiheessa[2].

Neurosarkoidoosin aiheuttama polyneuropatiaa ja myopatiaa voidaan mitata ENMG- eli hermolihastutkimuksessa. Ohutsäieneuropatia puolestaan on todettavissa QST-tutkimuksessa eli kvantitatiivisessa tuntotestauksessa.[3]

Kun sarkoidoosidiagnoosia ei saada varmistetuksi muilla tutkimuksilla, sarkoidoosiksi epäillystä massasta otetaan tutkittavaksi kudosnäyte. Näyte pyritään ottamaan paikasta, josta näytteenotto on helpointa ja turvallisinta, esimerkiksi iholta tai keuhkoista keuhkoputkien tähystyksessä. Granulomatoottinen tulehdus on todettavissa näytteestä patologisessa laboratoriossa fiksaation, leikkaamisen ja värjäämisen jälkeen mikroskoopilla.[3]

Aktiivista sarkoidoosia seurataan aluksi noin 1–3 kuukauden välein, vähintään kliinisesti. Myös esimerkiksi PET-tutkimuksesta voi olla hyötyä hoidon tehon arvioimisessa etenkin kroonista aktiivista monielinsarkoidoosia sairastavalla potilaalla. Kun sarkoidoosi ei ole aiheuttanut oireita noin vuoteen, potilas voi siirtyä taas perusterveydenhuoltoon, jossa taudin uusiutumista epäiltäessä tehdään samat tutkimukset kuin diagnoosivaiheessa. Silmälääkärin tutkimus kannattaa tehdä ainakin kerran ja vuosittain aktiivisen taudin aikana silmäsarkoidoosin tunnistamiseksi.[3] Keuhkojen toimintakokeista voi olla hyötyä hoitovasteen seurannassa: keuhkosarkoidoosi aiheuttaa pääosin restriktiota ja diffuusiokapasiteetin laskua, mutta joskus lisäksi obstruktiota[2].

Akuutissa sarkoidoosissa oireita voidaan pyrkiä lievittämään tulehduskipulääkkeillä, mutta tauti paranee usein ilman hoitoa. Sydän-, neuro-, silmä-, munuais- ja ylähengitystiesarkoidoosia sekä oireilevaa tai etenevää keuhkosarkoidoosia hoidetaan aina kortikosteroidilla, esimerkiksi prednisolonilla suun kautta aloittamalla annoksella 30–40 mg kuukauden ajan ja vähentämällä annosta 3–4 kuukauden aikana tasolle 7.5–15 mg, ns. ylläpitoannokseen, jota jatketaan noin 12–18 kuukauteen saakka. Jos glukokortikoidihoito ei riitä tai onnistu, voidaan tulehdusta lievittävänä lääkehoitona käyttää esimerkiksi atsatiopriinia, metotreksaattia, siklosporiinia tai infliksimabia.[3]

Esimerkiksi sydänsarkoidoosi voi joskus vaatia tahdistinhoidon tai jopa elinsiirron. Suomessa noin 17 %:lle sydänsarkoidoosiin sairastuneista on tehty sydämensiirto 10 vuoden kuluttua diagnoosista.[3]