Retinoblastooma

Retinoblastooma, verkkokalvon varhaissolusyöpä, on harvinainen silmän sisäinen lapsuusiän pahanlaatuinen kasvain. Siihen sairastuu vuosittain Suomessa kolmesta viiteen lasta, yksi kahdeksaatoistatuhatta elävänä syntynyttä kohti. Syntyvyyteen suhteutettuna retinoblastooman ilmaantuvuus on kaikkialla maailmassa lähes yhtä suuri. Nimensä mukaisesti se on kehittyvän verkkokalvon kasvain, joka voi joskus olla olemassa jo syntyessä. Sairastuneista kolme neljäsosaa on alle kolmivuotiaita, ja viidennen ikävuoden jälkeen retinoblastooma ei juuri tavata.

Retinoblastooman tavallisin ensioire on leukokoria, jolla tarkoitetaan mustuaisaukossa näkyvää vaaleaa heijastetta. Se on helpompi huomata mustuaisen ollessa hämärässä suuri kuin kirkkaassa valaistuksessa. Nykyisin se huomataan usein lapsesta otetuissa salamavalokuvissa, joissa mustuainen ei näykään oranssina vaan valkeana. Leukokoria on aina aihe kiireelliseen silmätautien erikoislääkärin tarkastukseen.

Toiseksi yleisin oire on karsastus, joka aiheutuu näköakselille työntyvästä tarkan näkemisen estävästä kasvaimesta. Suomessa retinoblastooma ei juuri koskaan aiheuta silmän kipeytymistä tai punoitusta, mutta kehitysmaissa silmän ulkopuolelle levinneet retinoblastoomatkaan eivät ole harvinaisia.

Retinoblastooma näkyy silmänpohjatutkimuksessa verkkokalvoon liittyvänä harmaanvalkeana pesäkkeenä tai pesäkkeinä. Pesäkkeet ovat eri kokoisia ja niissä on usein kirkkaita kalkkihituja. Pitemmälle ehtineelle retinoblastoomalle on tyypillistä kasvainsolujen muodostamien satelliittien kylväytyminen silmän lasiaiseen. Verkkokalvon alle kasvavat retinoblastoomat voivat piiloutua verkkokalvon irtauman taakse. Kasvutavalla on merkitystä hoidon valinnassa.

Retinoblastooma rajoittuu varsin pitkään silmän sisään. Se voi levitä näköhermoa myöten lukinkalvon alaiseen tilaan ja edelleen aivojen alueelle. Kasvainsolut saattavat levitä verenkierron mukana pääasiassa luustoon ja aivoihin. Tällöin kyseessä on lähes aina joko suonikalvoon tai näköhermoon kasvanut retinoblastooma. Retinoblastoomasolut voivat joskus harvoin päästä kammioveden mukana laskimoverenkiertoon tai silmän ulkopuolelta kaulan imusolmukkeisiin.

Runsas puolet retinoblastoomista aiheutuu kehittyvässä verkkokalvon solussa tapahtuneesta kahdesta peräkkäisestä mutaatiosta. Ensimmäinen inaktivoi retinoblastoomageenin yhden kopion. Jäljellä olevan kopion avulla verkkokalvon solut kasvavat ja erilaistuvat normaalisti. Jos toinenkin kopio inaktivoituu ennen solun lopullista erilaistumista, lapsi sairastuu retinoblastoomaan. Yleensä vain yksi solu ehtii läpikäydä molemmat mutaatiot. Lapsella todetaan yksi kasvainpesäke yhdessä silmässä, keskimäärin hieman alle 2 vuoden iässä.

Kehittyvässä verkkokalvossa tapahtuneiden mutaatioiden vuoksi syntynyt retinoblastooma ei periydy seuraaville sukupolville, eikä siihen liity erityistä riskiä muihin kasvaimiin.

Vajaat puolet retinoblastoomapotilaista on perinyt ensimmäisen mutaation vanhemmiltaan. Kaikki verkkokalvon solut ovat tällöin alttiita kehittämään retinoblastooman. Toinen mutaatio ehtii yleensä tapahtua molemmissa silmissä ja useassa kohdassa verkkokalvoa ennen solujen kypsymistä. Periytyvä retinoblastooma syntyy tyypillisesti molempiin silmiin, ja yhdessä silmässä esiintyessään se aiheuttaa useampia kasvaimia.

Peiytyvä retinoblastooma todetaan aikaisemmin kuin periytymätön, tavallisesti alle yhden vuoden iässä. Periytyvää retinoblastoomaa sairastavalla on kaikissa soluissa yksi normaali ja yksi viallinen retinoblastoomageenin kopio. Kasvain näyttää periytyvän ikään kuin geenivirhe kulkisi suvussa autosomissa dominantisti. Todellisuudessa kyse on normaalin vallitsevan geenin viimeisenkin kopion inaktivoitumisesta.

Suurin osa periytyvää retinoblastoomaa sairastavien lasten vanhemmista ei ole itse sairastanut retinoblastoomaa, vaan ensimmäinen mutaatio on tapahtunut yksittäisessä sukusolussa. Heidän myöhemmin syntyvillä lapsillaan ei ole erityistä riskiä saada retinoblastoomaa. Vain yhdessä kymmenesosassa tapauksista toinen vanhemmista on geenivirheen oireeton kantaja, jolloin puolet hänen lapsistaan perii poikkeavan geenin ja silloin yleensä myös sairastuu retinoblastoomaan.

Yksittäiset kasvainpesäkkeet ovat ulkonäköltään samanlaisia retinoblastooman periytyvässä ja periytymättömässä muodossa. Jos tauti on vain potilaan toisessa silmässä, se on periytyvä aina, kun verkkokalvossa on vähintään kaksi kasvainpesäkettä. Jos pesäkkeitä on vain yksi ja lapsi on jo vähintään vuoden ikäinen, todennäköisyys puhuu periytymättömän retinoblastooman puolesta.

Molemmissa silmissä esiintyvä retinoblastooma on aina periytyvä. Sitä sairastavilla lapsilla todetaan keskimäärin viisi kasvainpesäkettä, ja niitä voi taudin havaitsemisen jälkeen tulla lisää.

Periytyvään retinoblastoomaan voi liittyä silmäkasvainta muistuttava aivokasvain, joka tavallisimmin syntyy käpylisäkkeeseen. Koska käpylisäke eräillä eläinlajeilla toimii valoa aistivana elimenä, tätä taudinkuvaa on ryhdytty kutsumaan trilateraaliseksi eli "kolmen silmän" retinoblastoomaksi. Osa näistä kallonsisäisistä retinoblastoomista sijaitsee käpylisäkkeestä erillään turkinsatulan seudussa. Näillä kasvaimilla on taipumus levitä aivo-selkäydinnesteen mukana muualle keskushermoston alueelle.

Retinoblastooma voi joskus tuhoutua itsestään ja jättää jälkeensä vain kalkkiutuneen haamun kasvaimesta. Kyseessä on harvinainen ilmiö, ja useimmat itsestään parantuneeksi luullut retinoblastoomat ovat hyvänlaatuisia retinosytoomia.

Perinnöllistä retinoblastoomaa sairastavilla ja heidän lähisukulaisillaan voi esiintyä seurannassa muuttumattomia oireettomia verkkokalvokasvaimia, jotka muistuttavat sädehoidolla parannettua retinoblastoomaa. Ne katsotaan retinoblatoomageenin virheen hyvänlaatuisiksi ilmenemismuodoiksi. Jälkimmäinen mutaatio on silloin tapahtunut lähes lopullisesti erilaistuneessa verkkokalvon solussa. Jos hyvänlaatuisuus on varmistettu kudostutkimuksella, kasvainta nimitetään retinosytoomaksi. Erittäin harvinaiset vasta aikuisiällä todetut retinoblastoomat ovat todennäköisesti syntyneet retinosytooman muututtua myöhemmin pahanlaatuseksi. Myös osa lasten retinoblastoomista saattaa kehittyä retinosytooma välivaiheenaan.

Noin 1 %:lla periytyvää retinoblastoomaa sairastavista lapsista voidaan kromosomitutkimuksissa todeta poikkeava kromosomi 13. Retinoblastooman lisäksi tavataan hidastunutta henkistä ja liikunnallista kehitystä sekä kasvojen ja eri elinten rakenteellisia poikkeavuuksia, joiden syynä ovat retinoblastoomageenin läheisyydessä sijaitsevien geenien vauriot.

Periytyvää tautimuotoa sairastavat ovat vaarassa sairastua myöhemmin muihin syöpäkasvaimiin. Tyypillisin sekundaarinen kasvain on useimmiten murrosiässä ilmaantuva osteosarkooma, luusyöpä, jonka suhteellinen sairastumisriski periytyvää retinoblastoomaa sairastavilla on jopa 500 kertaa normaalia suurempi. Tavallista yleisempiä ovat myös muun muassa pehmytosasyövät ja ihomelanooma. Näiden kasvainten yleisyydestä on esitetty vaihtelevia arvioita; suurin osa ei sellaista saa.

Hyvin pienikokoiset, silmän takaosissa sijaitsevat kasvainpesäkkeet voidaan tuhota infrapunalaserilla kuumentamalla. Vastaavasti verkkokalvon etuosissa sijaitsevat pienet kasvaimet voidaan jäädyttää silmän kovakalvon läpi.

Solunsalpaajia käytetään nykyisin yleisesti suurempien retinoblastoomien kutistamiseen ennen kuin ne tuhotaan lopullisesti laser-, jäädytys- tai sädehoidolla. Tätä hoitomuotoa käytetään pääasiassa, kun kyse on periytyvästä tautimuodosta. Periytymätöntä retinoblastoomaa sairastavan lapsen tauti on tavallisesti edennyt niin pitkälle ennen kuin se havaitaan, että silmän poisto on usein järkevämpi vaihtoehto kuin koko elimistöön vaikuttava solunsalpaajahoito. Viime vuosina hankalampia tautitapauksia hoidettaessa on ryhdytty käyttämään myös paikallisia, esimerkiksi lasiaiseen ruiskutettavia solunsalpaajia lisähoitoina.

Jos kasvainpesäkkeet ovat pieniä, sijaitsevat lähellä toisiaan eikä niihin liity merkittävää kylvöä lasiaiseen, on mahdollista hoitaa silmä kiinnittämällä sen ulkopintaan kasvaimen kohdalle määräajaksi sädehoitolevy. Tällöin kasvaimeen voidaan antaa sädeannos ympäröivien kudosten kärsimättä paljoa. Käytössä on nykyisin beetasäteilyä tuottavia ruteniumlevyjä ja gammasäteilyä tuottavia jodilevyjä, jotka eivät vaikuta lainkaan silmäkuopan suuntaan. Tämä hoito ei lisää periytyvää retinoblastoomaa sairastavien riskiä saada myöhemmin sädehoitoalueen kasvaimia. Levysädehoitoa käytetään myös solunsalpaajahoidon jälkeen liitännäishoitona.

Mikäli potilaalla todetaan kasvainkylvöä lasiaiseen tai kasvain uusii ja muut hoidot eivät ole olleet tehokkaita, on käytettävä perinteistä sädehoitolaitteella annettavaa ulkoista sädehoitoa. Se on tehokas hoitomuoto, mutta ympäröivien kudosten saama sädeannos altistaa etentkin periytyvää tautia sairastavia muille pahanlaatuisille kasvaimille.

Silmän poistaminen on edelleen järkevä hoitomuoto niissä tapauksissa, joissa käyttökelpoinen näkö silmästä on pysyvästi menetetty, etenkin jos kyse on periytymättömästä taudista, jolloin toinen silmä ei ole vaarassa sairastua.

Kallonsisäistä käpylisäkkeen tai turkinsatulan seudun retinoblastooma on vaikea parantaa. Leikkaus ei yleensä auta. Voimakas solunsalpaajahoito yhdistettynä luuytimensiirtoon, sädehoitoon tai molempiin saattaa tuhota tämänkin kasvaimen.