Palveluseteli

Suomalaisille tutuin versio palvelusetelistä on todennäköisesti lounasseteli. 2000-luvulla on Suomessakin tullut käyttöön mm. työnantajan ja työntekijän yhdessä rahoittamia liikunta- ja kulttuuriseteleitä. Suomessa palveluseteliä käytetään laajasti sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä varhaiskasvatuspalveluissa.[3] Palvelusetelioperaattori Vaanan selvityksen mukaan palveluseteliä käytetään kasvavissa määrin etenkin ikääntyneiden kansalaisten palveluiden järjestämisessä eli kotihoidossa ja tehostetussa palveluasumisessa. [4]

Muita palvelusetelin variaatioita ovat esimerkiksi palveluseteli, jolla voi maksaa korkeakouluopintonsa. Tällaisia seteleitä on käytössä muun muassa Yhdysvalloissa, ei kuitenkaan Suomessa. Yhdysvalloissa sosiaaliapua myönnetään ruokakuponkien (food stamp) muodossa pyrkimyksenä estää tuen käyttö alkoholin ostoon.

Julkisten palvelujen palvelusetelijärjestelmässä kunta tai valtio ei itse tuota eikä tilaa mitään palvelua, vaan antaa kansalaisille palveluseteleitä, joilla kansalaiset saavat itse ostaa palvelun haluamaltaan taholta. Palvelusetelijärjestelmän yhtenä etuna mainitaan yleensä byrokratian väheneminen verrattuna kilpailuttamisen järjestämiseen; kokemukset osoittavat kuitenkin, että myös palvelusetelimalli lisää[5] byrokratiaa.

Matkatoimiston myyntisopimuksissa määriteltiin myydyn palvelun maksutapa. Tärkeimmät palveluntuottajat antoivat matkatoimistolle oman lippuvaraston, joka tilitettiin ja maksettiin määräväliajoin. Jos palveluntarjoajan tuotteita tai palveluita myytiin vähän, palveluntarjoaja hyväksyi matkatoimiston oman voucherin maksuvälineenä. Palveluntarjoaja laskutti voucherit käytön mukaan. Sotien jälkeen Neuvostoliiton ja Itä-Euroopan maiden valuuttasäännöksistä johtuen kaikki ostetut palvelut maksettiin vouchereilla. Kotimaan ja länsimaiden matkustuksessa hotelli- ja autovuokrausvoucherit olivat yleisesti käytössä ennen luottokorttien käytön lisääntymistä. Internet pohjaiset varaus- ja maksutavat ovat poistaneet voucherit lähes kokonaan käytöstä.

Sosiaali- ja terveysministeriö tilasi vuonna 2003 selvityksen palveluseteleiden käytöstä kansainvälisesti sosiaali- ja terveydenhuollossa.[9] Selvityksen mukaan Ruotsissa palveluseteleiden käytön myötä palvelujen kustannusten ennakoitavuus ja läpinäkyvyys on lisääntynyt, mikä on myös tehostanut kunnan omaa palvelutuotantoa. Selvityksessä haastateltujen yritysten mukaan yrityksille on syntynyt kannuste pitää asiakkaat tyytyväisinä, koska palvelusetelijärjestelmässä asiakkaalla on oikeus vaihtaa palveluntuottaja milloin tahansa.

Selvityksessä pelätään, että palvelusetelit voivat myös lisätä hallinnollisia kustannuksia erityisesti silloin, kun palveluseteliin oikeuttava summa maksetaan suoraan palvelun tuottajille, ja näiden toimintaa joudutaan valvomaan tarkistamalla säännöllisesti työtuntilistat, joiden perusteella maksut suoritetaan. Saman selvityksen mukaan palvelusetelijärjestelmä voi lisätä palvelujen hintaa, mikäli tarjonta ei vastaa kysyntää ja riittävää kilpailua ei synny: terveydenhuollossa kilpailu on harvinaista, joten palveluseteli antaisi palveluntuottajille nykyisessä (vuoden 2004) markkinatilanteessa (monopoli, oligopoli) mahdollisuuden hintojen korottamiseen. Selvityksessä viitataan Nackan kunnan kokemuksiin palvelusetelistä, joiden mukaan palveluntuottajien välillä on syntynyt jonkinasteista kilpailua laadulla. Markkinoiden toimivuuden ongelmia kuvaa kuitenkin se, että esimerkiksi palvelusetelin kiinteää hintaa on välillä jouduttu korottamaan, jotta yritykset pysyisivät markkinoilla. Palveluseteli soveltuu Nackan kunnan kokemusten perusteella palveluihin, joissa on todellista tarjontaa pitämään palvelujen hintaa ja laatutasoa kohtuullisena: lasten päivähoidossa, kotipalveluissa tai hammashoidossa.[10]. Vuosi selvityksen jälkeen vuonna 2004 palveluseteleiden käyttö tuli mahdolliseksi sosiaalipalveluissa.

Sosiaali- ja terveysministeriö tilasi vuonna 2007 selvityksen vuoden 2004 palveluseteleiden käyttöönoton vaikutuksissa kunnissa.[11] Vuoden 2004 alussa voimaan tullut lainsäädäntö mahdollisti palvelusetelien käytön kaikissa kuntien sosiaali- ja terveyspalveluissa[12]. Palveluseteliä käytettiin kunnissa kotipalveluissa, tukipalveluissa, asumispalveluissa, omaishoidontuessa, sotaveteraanien ja -vammaisten palveluissa, ja vammaisten kuljetuspalvelussa[13][14]. Kokemukset palveluseteleiden käytöstä muutti Sosiaali- ja terveysministeriön kantaa palveluseteleihin positiivisemmaksi, vuoden 2003 selvityksessä pelättyjä ongelmia ei ollut ilmaantunut. Selvityksen mukaan kunnat ovat yleensä tyytyväisiä käyttökokemuksiinsa ja ilmaisevat kiinnostuksensa lisätä palvelusetelin käyttöä. Käytön laajentaminen kotisairaanhoitoon koettiin välttämättömäksi, eikä yksikään kunta kokenut omien työntekijöiden työtyytyväisyyden heikentyneen palvelusetelin myötä. Selvityksen mukaan myös asiakkaat ilmaisivat tyytyväisyytensä, itse asioistaan päättävät asiakkaat pitivät palveluseteliä onnistuneena välineenä. Asiakaskyselyn mukaan tyytyväisimpiä asiakkaita olivat lapsiperheet, joille oli annettu palveluseteli kotipalvelun hankkimiseen lyhytaikaiseen tarpeeseen, ja yleensäkin sellaiset asiakkaat, jotka olivat saaneet palvelusetelin tilapäisiin tai aika-ajoin toistuviin tarpeisiinsa. Selvityksen tulosten pohjalta selvitys esitti, että palveluseteliä varten säädettäisiin puitelaki, jotta kunnat voisivat järjestää mitä tahansa palveluja antamalla asiakkaalle palvelusetelin. Vuonna 2009 palveluseteleiden käytön mahdollisuutta laajennettiinkin kaikkiin sosiaali- ja terveyspalveluihin.[15] Vuonna 2009 voimaan tullut lainsäädännön muutos selkeytti lainsäädäntöä mahdollistaen kuntia laajentamaan palvelusetelien käyttökohteita[12][16].

Terveydenhuollon osalta kokemukset palvelusetelisovellusten käytöstä rajoittuvat kotisairaanhoitoon ja erityisesti hoitovakuutuksen osalta ikääntyneiden pitkäaikaishoitoon. Yksittäinen palvelusetelikokeilu hammashoidossa käynnistyi vuonna 1992 Tukholmassa Ruotsissa. Ainoastaan Yhdysvalloissa Medicare-vakuutusjärjestelmän osalta on keskusteltu laajemmin palvelusetelin soveltuvuudesta terveydenhuoltoon. Lisäksi on yksittäisiä esityksiä palvelusetelien käytöstä myös Englannin kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä.[17]

Terveydenhuoltopalvelujen luonne eroaa joiltakin osin muista palveluista, esimerkiksi kotipalveluista. Yrittäjien tulo markkinoille on huomattavasti monimutkaisempaa terveydenhuoltopalveluissa verrattuna sosiaalipalveluihin. Terveydenhuollossa tarvitaan usein pitemmälle vietyä erityisosaamista, erityisiä teknisiä apuvälineitä ja korkeasti koulutettua työvoimaa verrattuna sosiaalipalvelujen tuottamiseen. Vaihtoehtoisten palveluntuottajien vähyyden vuoksi, terveydenhuollossa kilpailun edellytysten luominen sekä hintojen ja kustannusten vertailu olisi todennäköisesti vielä hankalampaa kuin sosiaalipalveluissa. Lisäksi sairaustilanteessa on usein kysymys hoitoketjusta, joka muodostuu useista eri vaiheista sekä sairaalassa että sen ulkopuolella. Jos hoitoketjun yhteen osaan annetaan palveluseteli, vaikeuttaisi se saumattoman hoitoketjun syntyä. Palveluntuottajan näkökulmasta sairaalahoitoon liittyy myös huomattavasti suurempia riskejä (mm. uusintaleikkaukset ja komplikaatiot) verrattuna sosiaalipalveluihin. Tällaisten riskien rahoitusvastuut (sekä lyhyt – että pitkäaikaiset) tulee voida sopia etukäteen.[17]

Peruspalveluministeri Paula Risikko kommentoi palvelusetelijärjestelmän laajentamista mahdollistavaa lakimuunnosta vuonna 2009 sanomalla, että palvelusetelijärjestelmän käyttöönotto lisää yritystoimintaa ja edistää uusien työpaikkojen syntymistä, koska palveluseteliyrittäjinä voivat toimia myös sellaiset pienyritykset, jotka eivät kykene osallistumaan toiminnan suurta volyymia edellyttäviin ostopalvelujen kilpailutuksiin.[18]

Työ- ja elinkeinoministeriön mukaan palveluseteli on asiakaslähtöinen tapa lisätä palvelujen innovatiivisuutta. Ministeriön mukaan se kannustaa palvelun laadun parantamiseen ohjaamalla kysyntää laadun mukaisesti palveluntuottajien välillä. Samalla se lisää asiakkaan kykyä vaikuttaa saamansa palvelun sisältöön.[19]

Vihreän liiton entinen kansanedustaja Osmo Soininvaara asetti peruspalveluministerinä toimiessaan työryhmän selvittämään palvelusetelijärjestelmän käyttöönoton mahdollisuuksia. Soininvaaran mielestä palvelusetelijärjestelmän tuoma valinnanvapaus sopii hyvin kotihoitoon, koska on hyvin henkilökohtainen asia, kenet asiakas päästää kotiinsa. Hän arvostelee sitä, että seuraava Vanhasen I hallitus teki säädöksen, jossa palveluseteliä sai käyttää vain sosiaalipalveluissa, mutta ei terveydenhuollossa – Soininvaara huomauttaa, että seuraava Vanhasen II hallitus teki säädöksistä huomattavan paljon laajemman kuin hän oli suunnitellut vuonna 2002.[20]

Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä ja Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä toimiva Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hallintoylilääkäri ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professori Lasse Lehtosen mukaan palvelusetelin keskeisenä ongelmana ovat siihen liittyvät korkeat hallinnointikustannukset. Esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kaihileikkaukseen antaman palvelusetelin yksikkökustannus on Lehtosen mukaan noin 50 euroa seteliltä, vaikka myöntämisen prosessia on vuosia hiottu ja yksinkertaistettu. Lehtosen mukaan asiakassetelin antamisen osalta välttämättömiä vaiheita ovat asiakassetelituottajien hallinnointi (tuottajien valinta ja tuotetun palvelun laadun varmistaminen), asiakassetelin myöntäminen (jossa ammattilainen arvioi potilaan asiakassetelin tarpeen), asiakassetelituottajan laskutuksen hallinnointi, ja asiakassetelipalvelun asianmukaisen toteutumisen varmentaminen (mikä jälleen edellyttää ammattilaisen osallistumista). Lehtosen mukaan noin 800 euron kaihileikkauksessa palvelusetelin kustannukset ovat noin 6 % kokonaiskustannuksista, jos taas suoritteen kuten esimerkiksi kuvantamistutkimuksen arvo olisi 200 euroa, olisi asiakassetelin hallintokustannus 25 % koko palvelun kustannuksesta.

Lehtosen mukaan vahinkovakuutusta harrastavat yksityiset vakuutusyhtiöt ovat Suomessakin jo vuosia sitten siirtyneet suorakorvausjärjestelmiin pienten vahinkojen osalta, ja että sote-uudistus kuitenkin käytännössä poistaa Kelan sairaanhoitokulujen suorakorvausjärjestelmän, ja tuo tilalle hallinnollisesti varsin raskaan maakuntien asiakassetelijärjestelmän. Tämä ei Lehtosen mukaan alenna terveydenhuollon kustannuksia, vaan sitoo melkoisen joukon nyt potilaita hoitavia lääkäreitä asiakasseteleitä hallinnoimaan. Pahimmassa tapauksessa Lehtosen mukaan potilaat jonottavat jatkossa hoitoon pääsyn sijasta asiakassetelin myöntämistä.[21]