Geriatria

Suomen väestö on yksi Euroopan nopeimmin vanhenevista. Yli 65-vuotiaiden määrän on ennustettu olevan vuonna 2035 noin 1,5 miljoonaa.[3]

Vanhenemismuutoksella tarkoitetaan tavallisesti mahdollisimman terveillä esiintyviä ikään liittyviä muutoksia tai mahdollisimman terveiden vanhojen ja nuorten ihmisten välisiä eroja. Näiden ns. primaaristen vanhenemismuutosten erottaminen ympäristötekijöiden, sairauksien ja toiminnanvajauksien vaikutuksista on kuitenkin usein epätäsmällistä. Rajanveto vanhenemismuutoksen ja sairauden välillä on kuitenkin ollut hyödyllistä geriatrisessa kliinisessä työssä, missä vanhenemismuutosten ylidiagnostiikkaa ja ylihoitoa tulee välttää aktiivisesti.[4] Toisaalta luonnollisesti tulee myös välttää sairauden alihoitoa, joka voi seurata siitä, että terveysongelmaa selitetään virheellisesti hoitoon reagoimattomien primaaristen vanhenemismuutosten aiheuttamiksi, vaikka ongelmaan olisikin ratkaisukeinoja.

Vanhenemismuutokset ovat tyypillisesti esiintyvyydeltään universaaleja, kulultaan hitaasti eteneviä ja palautumattomia, syiltään sisäsyntyisiä ja vaikutuksiltaan haavoittuvuutta ja toiminnanvajautta lisääviä.[4] Mitä enemmän muutos siis on tämänkaltainen, sitä enemmän kyse on primaarista vanhenemismuutoksesta, ja päinvastoin.

Vanhuksille tyypillisiin päivystyksellisiin ongelmiin kuuluvat muun muassa seuraavat:[5]

• Pärjäämättömyys, sekavuus, pyörtyminen, kaatuminen tai lattialta makaamasta löytyminen.
• Äkillinen hengenahdistus.
• Verisuonitukosten aiheuttamat taudit, kuten sydäninfarktit, aivoverenkiertohäiriöt ja keuhkoembolia.
• Infektiot, kuten keuhkokuume, pyelonefriitti ja ruusu.
• Murtumat, kuten lonkkamurtuma.
• Dementoivat sairaudet
• Syövät
• Gerastenia

Geriatrisiin oireyhtymiin lasketaan muun muassa kaatuilu, unettomuus, virheravitsemus, delirium, dementia, depressio, virtsainkontinenssi ja gerastenia. Toimintakyvyn heikennettyä ajankohtaiseksi tulevat muun muassa oikeudellisen toimintakyvyn ja ajokyvyn arviointi. Myös kaltoinkohtelun, yksinäisyyden, monilääkityksen ja hoitohaittojen (iatrogeneesi) riskit kasvavat.

Kuolevilla vanhuspotilailla esiintyy usein kipua, ummetusta, pahoinvointia, suun kuivuutta ja tulehduksia, kuihtumista, hengenahdistusta ja hengitysteiden limaisuutta.[6]

Vanhuspalvelujärjestelmää ohjaavat Suomessa monet lait ja suositukset, kuten vanhuspalvelulaki (28.12.2012/980)[7]. Vanhuspalvelujen rahoittamiseen, tuottamiseen ja valvontaan osallistuvat Suomessa valtio, kuntayhtymät, kunnat, terveydenhuolto, sosiaalitoimi, Kansaneläkelaitos, Terveyden ja hyvinnoinnin laitos, vakuutusyhtiöt, yritykset, järjestöt, yhdistykset, vapaaehtoiset ja omaiset.

Vanhuspalvelujen muotoihin kuuluvat muun muassa seuraavat:[8]

• Taloudellinen tuki, kuten omaishoidon tuki, asumistuki, eläke ja veteraanietuudet.
• Vastaanottopalvelut (sosiaalitoimet ja terveyskeskukset)
• Kotipalvelut, kuten kotisairaanhoito, kotihoito ja erilaiset tukipalvelut (ateria, siivous, ym.).
• Välimuotoiset palvelut, kuten palveluasuminen, tehostettu palveluasuminen, pienkodit, ryhmäkodit, päiväpalvelut, osavuorokautiset palvelut, lyhytaikaishoito ja jaksottaishoito.
• Pitkäaikaishoito, kuten vanhainkodit, laitoshoito ja potilasryhmäkohtaiset pitkäaikaisosastot.
• Vaativat terveydenhuoltopalvelut, kuten terveyskeskussairaalan pitkäaikais-, tutkimus- ja akuuttiosastot sekä alue-, keskus- ja yliopistosairaalapalvelut.

Vanhuksen palvelutarpeen arvioinnissa ja kuntoutumissuunnitelman luomisessa käytetään kokonaisvaltaisen, moniammattillisen ja potilaskeskeisen geriatrisen arvioinnin menetelmiä. Lääkärin tehtäviin osana moniammatillista vanhuspalvelua kuuluvat muun muassa diagnostiikasta, lääkehoidosta, hoidonrajauksista (esim. paineluelvytyskielto ja palliatiivinen hoito), hoidon jatkuvuudesta ja hoitotiimin yhteistyöstä huolehtiminen.[9]

Tavanomainen kliinisiin diagnooseihin keskittyvä diagnostiikka ei ole usein riittävää vanhoilla potilailla, joilla on usein monia toisiinsa kytkeytyviä ongelmia, vaan tämän lisäksi tarvitaan ns. geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi (engl. CGA, comprehensive geriatric assessment), jossa kartoitetaan laajemmin potilaan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä ja ympäristöä.[10]

Geriatrisen kokonaisvaltaisen arvioinnin kohteisiin kuuluvat muun muassa seuraavat osat:[10]

• Kuntoutumisen toiveet ja fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset voimavarat
• Elinjärjestelmien vanhenemismuutokset
• Oireet, kuten kipu, väsymys, voimattomuus, ruokahaluttomuus, hengenahdistus, mielialan lasku ja mielihyvän menetys.
• Lääkitys, mukaan lukien moni-, liika- ja vajaalääkitys ja lääkkeiden yhteis- ja sivuvaikutukset.
• Geriatriset oireyhtymät, kuten kaatuilu, pidätyskyvyttömyys, depressio, delirium, dementia, ummetus, aliravitsemus, univaikeudet ja gerastenia.
• Sairaudet: Ennaltaehkäistävät, diagnosoimattomat, diagnosoidut ja akuutit komplisoivat sekä komplisoituneet sairaudet.
• Aistivajaukset: Kuulo-, näkö- ja kommunikaatiovajaukset.
• Toiminnan rajoitteet: Lihasvoiman heikkous, tasapainohäiriöt, kävelyvaikeudet, apuvälinetarve ja suorituskyvyn vaihtelut.
• Psykososiaaliset tekijät, kuten elämänkulku ja -kokemukset, motivaatio ja elämänhallinnan ja aktiivisen toimijuuden tunne, sosiaalinen tuki, avuntarve ja omaisten toiveet ja jaksaminen.
• Asuinolosuhteet, kuten niiden turvallisuus, liikkumismahdollisuudet ja asunnonmuutostöiden ja apuvälineiden tarve.
• Toimintakyky: Fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky.
• Elämänlaatu

Vanhuspotilaiden tärkeimpiä arvioinnin kohteita on kuvattu myös muistisäännöillä, joihin kuuluvat muun muassa seuraavat:[11]

• Tavoitteiden asettamisessa huomiodaan ainakin kolme a:ta eli autonomia (itsenäisyys), autenttisuus (oma elämä) ja autarkia (omavaraisuus).
• Sairauksien erotusdiagnostiikassa huomioon ainakin neljä d:tä eli delirium, dementia, depressio ja lääkkeet (engl. drugs).
• Toiminnanvajauksen erotusdiagnostiikassa huomioidaan isot i:t eli immobiliteetti (liikkumattomuus), instabiliteetti (tasapainohäiriö), inkontinenssi (pidätyskyvyttömyys), intellektuaaliset häiriöt (tiedonkäsittelyn häiriöt), infektiot, isolaatio (yksinäisyys ja depressio), iatrogeneesi (hoitohaitat) ja insomnia (unettomuus).

Geriatrisessa arvioinnissa käytettäviin testeihin kuuluvat muun muassa seuraavat:

• Psyykkiset testit: MMSE (engl. mini mental state examination), CDR (clinical dementia rating), CERAD-testi (kognitio), Zungin depressiotesti, DEPS-seula (depressio), MADRS (depressio), DGS (engl. geriatric depression scale) ja CAM-testi (delirium).[12][10]
• Motoriset testit: Bergin ja Tinettin tasapainotesti ja TOIMIVA-testistö.[12][10]
• Toimintakykytestit: Lawtonin IADL-mittari (välinetoiminnot, engl. instrumental activities of daily living) ja Barthelin ADL-indeksi.[10][12] Vaativiin päivittäistoimintoihin (AADL) kuuluvat muun muassa kutsujen järjestäminen, yhteiskunnallinen osallistuminen ja aktiivinen liikunta, välinetoimintoihin (IADL) muun muassa talouden hallinta, kaupassa käynti, autolla ajaminen ja lääkkeiden ja puhelimen käyttö ja perustoimintoihin muun muassa kävely, peseytyminen, syöminen, WC:ssä käyminen ja sängystä ja tuolista siirtyminen.[13]
• Monisairastavuuden arviointi: Sairauksien lukumäärä, Kaplan Index, Charlson Index, CIRS (engl. geriatric cumulative illness rating scale), Comoni-Huntley Index ja ICF (engl. international classification of functioning, disability and health).[12]
• Raihnaisuuden arviointi (engl. frailty): Edmonton frailty scale ja gerastenian diagnostiset testit.[12]
• Elämänlaatu: RAND-36, WHOQOL-BREF ja 15D.[10]

Lisäksi vanhuspotilaiden diagnostiikassa on monia erityisosaamista vaativia piirteitä, kuten esimerkiksi seuraavat:[14]

• Sairauksien oirekuvien muutosten hallinta: Oirekuvat muuttuvat säätelyjärjestelmien, reservikapasiteettien ja kompensaatiomekanismien heikentymisen sekä monisairauden ja -lääkityksen seurauksena. Esimerkiksi tyypillinen sepelvaltimotautikohtauksen aiheuttama rintakipu puuttuu noin 33 %:lta 70-vuotiailla ja 66 %:lta 90-vuotiailla ja oireena voi tämän sijasta olla hengenahdistus, rytmihäiriö, äkillinen sekavuustila tai yleiskunnon lasku[15].
• Esitietojen runsauden, kommunikaationgelmien (aistien ja tiedonkäsittelyn heikentyminen), aliraportoinnin (virhetulkinta harmittomaksi vanhenemismuutokseksi, häpeä, pelko tai sairauden kieltäminen) ja yliraportoinnin (pitkäaikaiset oireet, kuten niveloireet, huimaus, voimattomuus ja heikkous) hallinta.
• Status- ja konetutkimusten (esim. kuvantaminen) löydösten runsauden ja epäspesifisyyden hallinta.

Ennaltaehkäisyn tavoitteet on perinteisesti jaettu primordiaalipreventioon (tila ei kehity), primaaripreventioon (tila kehittyy myöhemmin), sekundaaripreventioon (lievä tila ei kehity vaikeaan tilaan) ja tertiaaripreventioon (vaikea tila kehittyy lievään tilaan aikaisemmin tai tila ei palaudu). Käsitteiden käytössä on paljon vaihtelua, mutta oleellista on ottaa lähestymistapa, jossa ehkäistään proaktiivisesti taudin seuraavaa vaihetta, eikä vain reaktiivisesti hoideta ilmaantuvia ongelmia.[16] Kun puhutaan ennaltaehkäisystä, tarkoitetaan usein alkuvaiheen primordiaali- ja primaaripreventiota, mutta käsitettä on yleistetty kaikkiin taudinkulun vaiheisiin.

Vanhusten toimintakyvyn lievät häiriöt vaikeutuvat nopeasti, joten monet ennaltaehkäisevät toimenpiteet ovat vaikuttavampia tässä ryhmässä. Tehokkaimmat ennaltaehkäisevät ohjelmat ovat olleet yleensä tarkemmin kohdennettuja, intensiivisempiä ja tiiviimpää seurantaa käyttäviä. Lisäksi sairaalassa ja ryhmätyöllä toteutetut ohjelmat ovat olleet tehokkaampia.[17]

Seulonta on yksi varhaisen vaiheen menetelmä, jossa taudin kulkuun pyritään vaikuttamaan tunnistamalla se ja vaikuttamalla siihen optimaalisen lievässä vaiheessa ennen muita menetelmiä. Muun muassa ennaltaehkäiseviä kliinisiä terveystarkastuksia on suositeltu tehtäväksi yli 65-vuotiaille vuoden välein. Tarkastuksen sisältö olisi parasta olla yksilöllinen, mutta yli 75-vuotiaille on suositeltu esimerkiksi kuulon mittausta kuiskaustestillä, näön mittausta lukutestillä, jalkojen suonikohjujen, säärihaavojen ja muun tilan tutkimista tarkastelemalla (inspektio), painon ja pituuden mittausta vaa'alla ja mittanauhalla, ravitsemuksen mittaamista MNA-testillä (engl. mini nutritional assessment), verenpaineen mittaamista mansetilla, veren hemoglobiinin, glukoosin, tyroksiinin ja TSH:n kliinis-kemiallista mittaamista sekä ennakoivaa tarvekartoitusta kotikäynnillä.[18] Rintasyövän seulontaa mammografian avulla on suositeltu käytettävän noin 85. ikävuoteen asti tai kun odotettavissa oleva elinikä on yli 5 vuotta. Paksusuolen syövän seulontaa on suositeltu myös korkeintaan 85-vuotiaille. Kohdunkaulan syövän Papa-seulonta on taas lopetettu noin 65-69 vuoden iässä.[19]

Elintapamuutoksiin perustuva ennaltaehkäisy noudattaa pääasiassa nuoremmillekin soveltuvia toimenpiteitä, mutta joitakin erityispiirteitä on. Vanhuksilla tulee ensisijaisesti välttää ali- ja virheravitsemusta, sillä lievä ylipaino (BMI 25-30) näyttää olevan ennemminkin yhteydessä matalampaan kuoleman riskiin. Verenpaineen tavoitetasona on pidetty alle 150 mmHg systolista painetta kohtuullisen hyväkuntoisilla vanhuksilla, mutta tähän ei yleensä päästä lääkkeettömillä menetelmillä.[20] Gerasteniaa, lihaskatoa ja luukatoa ehkäistään riittävällä proteiininsaannilla ravitsemuksessa sekä liikunnalla.[19]

Pneumokokkirokotetta on suositeltu yli 65-vuotiaille ja vanhusten influenssarokottamiseen suhtaudutaan positiivisesti, vaikka varsinainen suositus koskeekin vain ns. riskiryhmiä.[19]

Kuntoutuksen tavoitteena on edistää vanhuksen toimintakykyä eli jokapäiväisestä elämästä selviytymistä. Vaikuttava kuntoutus on riittävän varhain aloitettua, oikein ajoitettua ja pitkäjänteistä, tavoitteellista ja suunnitelmallista, moniammatillista, potilas- ja voimavaralähtöistä, sekä kokonaisvaltaista.[21][22]

Geriatrisen kuntoutuksen menetelmiä voidaan käyttää kaikessa vanhusten terveydenhuollossa. Esimerkiksi kuntouttavassa vanhuksen sairaalahoidossa ei keskitytä vain akuutin sairauden hoitoon vaan toimintakyvyn edistämiseksi esimerkiksi vältetään tarpeetonta hoitojakson pitkittämistä, arvioidaan lääkelistoja kriittisesti, vältetään tarpeetonta itsenäisen toiminnan, liikkumisen, ravinnonsaannin ja nesteensaannin rajoittamista, sekä pidetään huolta tehokkaasta jatkokuntoutuksesta. Sairaalan kuntouttavassa hoitotyössä ollaan esimerkiksi itsenäiseen toimintaan kannustavia eikä käytetä sitomista.[13]

Geriatrisen kuntoutuksen käyttöaiheisiin kuuluvat muun muassa akuutti sairaus monisairaalla ja hauraalla potilaalla, lonkkamurtuma, aivohalvaus, tuki- ja liikuntaelinsairaus, sydänsairaus, keuhkosairaus, Parkinsonin tauti ja alaraaja-amputaatio.[22]

Kuntoutustoimenpiteisiin kuuluvat muun muassa seuraavat:[22]

• Geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi
• Kuntoutuskokous
• Kohtaaminen, kuuntelu ja rohkaiseminen
• Elämänhallinnan ja aktiivisen toimijuuden tukeminen
• Neuvonta ja ohjaus
• Sopeutumisvalmennus
• Omaehtoinen harjoittelu
• Lääkehoito
• Kirurgia
• Fysioterapia
• Toimintaterapia
• Ravitsemusterapia
• Psykoterapia
• Neuropsykologinen kuntoutus
• Kuntouttava hoitotyö
• Ryhmäkuntoutus
• Apuvälinepalvelut
• Asunnon muutostyöt
• Kotihoito