Julkinen palvelu Suomessa

Julkisen sektorin ylläpitämällä palvelulla tarkoitetaan palvelua, jonka kunta, alueellinen julkinen toimija, tai valtio kustantaa sekä järjestää itse. Palvelun työntekijät ovat suorassa työsuhteessa julkiseen sektoriin. Palvelun resursseista päättää demokraattisesti valittu kunnallinen, alueellinen tai valtiollinen päätöksentekotoimija, kuten valtuusto tai eduskunta.

Julkisen sektorin ylläpitämä palvelu ei tavoittele voittoa, vaan palveluiden tuottamaa yhteistä hyvinvointia, tasa-arvoa ja turvallisuutta, vakautta yhteiskuntaan. Palveluita voidaan tuottaa maksutta, jolloin tasa-arvoinen saatavuus taataan tulotasosta riippumatta, kuten esimerkiksi suomalainen maksuton koulutus. Joistakin palveluista voidaan periä palvelumaksu osana palveluiden kustantamista, kuten esimerkiksi terveydenhuollossa. Joillakin palvelutuotannon toimialoiloilla, esimerkiksi joukkoliikenteessä pyritään usein nollatulokseen eli kattamaan tuotanto kokonaan palvelumaksuilla. Maksuista käydään poliittista keskustelua.

Palvelu voidaan tuottaa joko suoraan omana työnä jolloin kunta tai muu julkinen toimija on järjestäjänä tai tuottajana, tai työ voidaan tehdä kunnan omistamassa liikelaitoksessa tai yhtiössä. Tuotantomuoto vaikuttaa poliittisen ohjaukseen ja sääntelyyn, ja siitä käydään poliittista keskustelua.

Kilpailuttamalla pyritään tarjoamaan julkisesti rahoitettu palvelu joka ei kärsi niistä ongelmista joista julkisen sektorin ylläpitämä palvelu kärsii. Julkisen sektorin kilpailuttamassa palvelussa kunta tai valtio kustantaa palvelun mutta ulkoistaa palvelun järjestämisen vapaille markkinoille. Kilpailuttamalla palvelu yksityisillä hyödynnetään markkinatalouden luomaa hintainformaatiota millä päästään tehokkaampaan lopputulokseen, toisaalta jos markkinatalous ei ole rakenteellisesti ehjä, siitä ei saada markkinatalouden hyötyjä.

Julkisten palvelujen kilpailuttamisesta löytyy viime vuosilta esimerkkejä Suomesta ja ulkomailta koska EU vaatii säännöstössään jokaisen julkishallinnon hankinnalta kilpailutusta markkinoiden tasa-arvoisuuden toteutumisen takia, ja ongelmien välttämisen syystä. Näitä ovat muun muassa joukkoliikenne, kuntien jätehuolto ja rakennusprojektit.

Kilpailuttaminen ei ole aina huono asia, mutta on esitetty kritiikkiä siitä, että se edistäisi yksityisten monopolien syntyä, joka johtaisi tuottajan poliittisen kontrollin katoamiseen.[4] Onnistunut kilpailuttaminen edellyttää, että julkinen rahoitus, tarkastus, valvonta ja suunnittelu hoidetaan asiallisesti. Julkista kilpailuttamista säädellään myös kunta- ja valtiotason säännöillä ja ohjeilla.

Pääartikkeli: Palveluseteli

Palvelusetelein järjestetyllä palvelulla voidaan yrittää korjata kahden edellä esitetyn järjestelmän vikoja, kilpailutus luo tarpeen tehokkuuteen ja palvelusetelit antavat päätäntävallan kansalaisille, joka joidenkin palveluiden osalta on yhteiskunnallisesti oleellista ja järkevää, joidenkin osalta välttämättä ei. Asiasta käydään yhteiskunnallista poliittista keskustelua.

Palvelusetelijärjestelmässä kunta tai valtio ei järjestä eikä tilaa mitään palvelua, vaan antaa kansalaisille palveluseteleitä, maksusitoumuksen, eli toisin sanottuna "rahaa", eräänlainen "lahjakortti" tai "lounasseteli", joilla kansalaiset saavat itse ostaa palvelun haluamaltaan hyväksytyltä taholta.[5]

Palvelusetelijärjestelmässä ei siis esiinny julkista yleistä kilpailuttamista, vaan kansalainen tekee itse valinnan palveluntuottajasta. Esimerkiksi tilanteessa, jossa palvelua ei olosuhteiden syystä voida tuottaa julkisena, ja on erilaisia pieniä toimijoita, kuten joillain alueilla esimerkiksi hammashuollossa tai hoitokotipalveluissa, palveluseteli voi toimia julkisten palveluiden suhteen hyvin. Kaikille toimialoille palveluseteli ei sovellu, mutta on hyvä siellä missä auttaa julkista palvelujärjestelmää toimimaan laadukkaasti.[5]

Palvelusetelein järjestettyjä palveluita ei Suomessa vielä juurikaan ole. Vuonna 2009 voimaan tullut lakimuutos mahdollisti kuntien järjestää palveluita palveluseteleiden kautta. Palveluseteleiden käytön lisäämistä kannatetaankin laajasti läpi puoluekentän, erityisesti palveluseteleihin myönteisesti suhtautuva Vihreän puolueen kansanedustaja Osmo Soininvaara on pitänyt aihetta esillä mediassa.[6]

Tällä hetkellä useassa kunnassa on käytössä tietyillä toimialoilla kokeiluja palveluseteleistä julkisen sektorin ylläpitämän palvelun rinnalla.

Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä ja Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä toimiva Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hallintoylilääkäri ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professori Lasse Lehtosen mukaan palvelusetelin keskeisenä ongelmana ovat siihen liittyvät korkeat hallinnointikustannukset. Esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kaihileikkaukseen antaman palvelusetelin yksikkökustannus on Lehtosen mukaan noin 50 euroa seteliltä, vaikka myöntämisen prosessia on vuosia hiottu ja yksinkertaistettu. Lehtosen mukaan asiakassetelin antamisen osalta välttämättömiä vaiheita ovat asiakassetelittuottajien hallinnointi (tuottajien valinta ja tuotetun palvelun laadun varmistaminen), asiakassetelin myöntäminen (jossa ammattilainen arvioi potilaan asiakassetelin tarpeen), asiakassetelituottajan laskutuksen hallinnointi, ja asiakassetelipalvelun asianmukaisen toteutumisen varmentaminen (mikä jälleen edellyttää ammattilaisen osallistumista). Lehtosen mukaan noin 800 euron kaihileikkauksessa palvelusetelin kustannukset ovat noin kuusi prosenttia kokonaiskustannuksista, jos taas suoritteen kuten esimerkiksi kuvantamistutkimuksen arvo olisi 200 euroa, olisi asiakassetelin hallintokustannus 25 prosenttia koko palvelun kustannuksesta.[7]

Lehtosen mukaan vahinkovakuutusta harrastavat yksityiset vakuutusyhtiöt ovat Suomessakin jo vuosia sitten siirtyneet suorakorvausjärjestelmiin pienten vahinkojen osalta, mutta sote-uudistus kuitenkin käytännössä poistaa Kelan sairaanhoitokulujen suorakorvausjärjestelmän ja tuo tilalle hallinnollisesti varsin raskaan maakuntien asiakassetelijärjestelmän. Tämä ei Lehtosen mukaan alenna terveydenhuollon kustannuksia, vaan sitoo melkoisen joukon nyt potilaita hoitavia lääkäreitä asiakasseteleitä hallinnoimaan. Pahimmassa tapauksessa Lehtosen mukaan potilaat jonottavat jatkossa hoitoon pääsyn sijasta asiakassetelin myöntämistä.[7]

Pääartikkeli: Sote- ja maakuntauudistus

Suomen nykyinen Juha Sipilän johtama keskustan, kokoomuksen ja perussuomalaisten muodostama hallitus suunnittelee sosiaali- ja terveysalan osittain ulkoistettua sote-mallia, jossa nykyisin pääosin julkisesti kuntien tai kuntayhtymien työnä järjestetyt sosiaali- ja terveyspalvelut siirrettäisiin ensin uusien maakuntien vastuulle kunnilta, ja sitten vapautettaisiin markkinat kilpailulle. Tähän sisältyy kuitenkin suurena muutoksena paljon riskejä. Uudistuksen tavoitteena on, että valinnanvapaus lisää asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia, nopeuttaa palveluun pääsyä ja parantaa palvelujen laatua ja kustannusvaikuttavuutta. Tavoitteisiin ei välttämättä päästä, ja lainvalmistelu onkin vielä kesken.

Uudistusta ja sen taloudellisten, tasa-arvoisten ja hyvinvoinnillisten tavoitteiden saavuttamista ovat kritisoineet nykyiset palveluntuottajat, eli kunnat[8], ja asiaan liittyviä tieteenaloja opiskelleet asiantuntijat, professorit[9], ja uudistuksen valmisteluun liittyvä arviointineuvosto[10].

Poliittisesti uudistuksen mallia ovat kritisoineet kaikki oppositiopuolueet sdp, vasemmistoliitto, vihreät, kristillisdemokraatit ja rkp.[11][12][13] Kritiikki ei niinkään ole uudistusta, vaan sen totetusmuotoa kohtaan. Vasemmistoliitto kerää nimiä hallitukselle osoitettuun vetoomukseen, joka siirtäisi uudistuksen kehittämisen eduskuntapuolueiden yhteiseen parlamentaariseen valmisteluun.[14]

Huomattavaa on, että potilaalla on jo nykyisellään valinnanvapautta palveluissa.[15]

Potilaan valinnanvapaudella tarkoitetaan yksilön oikeutta valita hoitopaikkansa ja hoitava terveydenhuollon ammattilainen. Potilaan valinnat ohjaavat myös julkisen terveydenhuollon järjestämistä ja kehittämistä.

Terveydenhuoltolain mukainen potilaan valinnanvapaus koskee julkista terveydenhuoltoa. Jos kunnassa on käytössä palveluseteli, voi sen avulla valita muunkin kuin julkisen palveluntuottajan.

Potilas voi valita asuinkuntansa terveysasemien välillä ja erityisvastuualueiden kunnallisten hoitopaikkojen välillä. Erikoissairaanhoidon yksikkö valitaan yhdessä lähettävän lääkärin kanssa. Potilaalla on oikeus valita hoitopaikkansa koko Suomessa. Potilasdirektiivin mukaan potilas voi valita hoitonsa myös EU-maiden alueelta ja saada hoidostaan Suomen hoitoa vastaavan korvauksen.[15]

Hallituksen alkuperäisenä tarkoituksena oli, että sote-järjestämislaki, maakuntalaki ja voimaanpanolaki tulisivat voimaan 1.7.2017. Aikataulua on siirretty, koska perutuslakivaliokunta edellyttää valinnanvapauslakiehdotukseen merkittäviä muutoksia. Ensimmäiset maakuntavaltuuston vaalit pidetään hallituksen 5.7.2017 tekemän linjauksen mukaisesti lokakuussa 2018. Maakuntavaltuustojen toimikausi alkaa 1.1.2019. ja uudet maakunnat aloittavat toimintansa 1.1.2020. Valinnanvapauslaikiehdotusta työstetään nyt 9.8.2017 virkamiestyönä ja se tuodaan myöhemmin uudelleen eduskunnan käsittelyyn. [16]

Palvelut voi tuottaa paikallinen tai kansallinen monopoli, etenkin aloilla, joiden poliitikot muuten ajattelevat olevan luonnollisia monopoleja. Toisaalta jotkut katsovat luonnollisen yksityisen monopolin olevan tehokkaampi kuin lakisääteinen monopoli. Ei voida myöskään olla varmoja siitä, ettei kilpailua syntyisi. Julkisen sektorin ylläpitämä palvelu voi myös olla laillinen monopoli, jolloin ainoastaan julkisella palvelulla on oikeus toimia markkinoilla. Esimerkkejä tällaisista palveluista ovat Veikkaus ja Alko. Varsinkin laillisissa monopoleissa julkisen sektorin ylläpitämiä resursseja ei usein mitoiteta kysynnän, vaan poliittisen tahdon, kuten tässä esimerkkitapauksessa kansanterveyden, riippuvuuksien ehkäisyn ja ongelmien hallinnan ja ratkaisupyrkimyksen mukaan. Ongelma julkisten sektorin ylläpitämissä palveluissa on vaihtoehtojen (kilpailun) puute, mikä ei kannusta tai pakota luomaan palveluita vastaamaan kansalaisten kysyntää, tämän takia julkisen sektorin ylläpitämiä palveluita on viime aikoina korvattu kilpailutetuilla palveluilla. Toisaalta ihmiset myös tekevät omalle terveydelle ja yhteiskunnalle haitallisia kuluttajavalintoja, jolloin yhteiskunnan on järkevää kontrolloida tilanteen kehittymistä ihmisten ja ympäristön kokonaisedun näkökulmasta.