Vanheneminen

Ohjelmoituneen vanhenemisen teoriat olettavat, että vanhentuminen on geneettisesti ohjelmoitunutta. Tämän teorian mukaan vanheneminen on lajille hyödyllistä, sillä sen myötä vanhat ja rappeutuneet yksilöt antavat tilaa uusille, nuorille yksilöille. Tämä nykyisin aiempaa vähemmän suosittu teoria perustuu ajatukseen ryhmävalinnasta, ei yksilön edusta.[3]

Stokastiset vanhenemisteoriat olettavat, että vanheneminen on kulumisilmiö. Soluihin iän myötä kertyvät DNA:n virheet ja muut biologisten makromolekyylien virheet aiheuttavat muissa makromolekyyleissä virheitä, jotka puolestaan aiheuttavat uusia virheitä DNA:ssa. Tästä seuraa lopulta noidankehä, virhekatastrofi, vanheneminen ja kuolema.[3]

Evoluutiobiologiset teoriat perustuvat kertakäyttöisen ruumiin teoriaan, vähenevän luonnonvalinnan teoriaan ja antagonistisen pleiotropian teoriaan, jotka vaikuttavat yhdessä ja täydentävät toisiaan. Kertakäyttöisen ruumiin teorian mukaan on evolutiivisesti kannattavaa, että eliöt vanhenevat ja kuolevat lisäännyttyään ensin riittävästi, sillä lisääntymisen kustannukset ovat pienemmät kuin jatkuvat somaattisen korjautumisen kustannukset. Vähenevän luonnonvalinnan teorian mukaan luonnonvalinta heikkenee iän mukana, sillä myöhään ilmenevät haitalliset mutaatiot eivät valikoidu pois populaatiosta, sillä ne vaikuttavat vasta yksilön lisääntymisen jälkeen. Näin lajiin voi kertyä myöhään vaikuttavia haitallisia mutaatioita, jotka aiheuttavat lopulta vanhenemisen ja kuoleman. Antagonistisen pleiotropian toerian mukaan nuoruudessa hyödyllisillä geeneillä oletetaan olevan haitallisia vaikutuksia vasta vanhuudessa, lisääntymisen jo lakattua.[3]

Vanhenemisen ekologisissa teorioissa vanheneminen pyritään kytkemään lajin yleiseen elinkiertoon ja sen ekologiseen rooliin ekosysteemissä. Tämä teoria selittää esimerkiksi sitä, miksi petojen saaliiksi usein joutuvat pienet jyrsijät vanhenevat nopeasti, mutta samankokoiset lepakot ovat pitkäikäisempiä.[3]

2010-luvulta alkaen ikääntymistutkijat eivät ole enää katsoneet vanhenemisen takana olevan mitään yksittäistä perussyytä, vaan useita. Vanhenemisen katsotaan johtuvan vanhenemisen tunnusmerkeistä, joita voidaan tunnistaa yhdeksän:[4]

• genomi muuttuu epävakaiseksi, kun DNA vaurioituu
• kromosomien päitä suojaavat telomeerit kuluvat
• epigeneettiset muutokset aiheuttavat geenien aktivoitumista ja hiljenemistä
• proteiinien ylläpitoon eli proteostaasii tulee häiriöitä
• ravintoaineisiin reagoivissa järjestelmissä syntyy häiriöitä aineenvaihdunnan muutosten seurauksena
• mitokondrioiden toiminnassa ilmenee häiriöitä
• vanhentuneita ja jakautumiseen kykenemättömiä soluja kertyy, mikä aiheuttaa tulehdusta terveisiin soluihin
• kantasolut loppuvat
• solujen väliseen viestintään ilmaantuu häiriöitä, ja muodostuu tulehdusmolekyylejä

Vauriolla tarkoitetaan vanhenemisen aikana kerääntyviä rakenteellisia muutoksia, eli toimintahäiriöitä tai viestintämuutoksia ei lasketa. Vaurioiden päätyyppejä ovat[5]

• solukato (atrofia)
• kuolemaa karttavien seneskenssisolujen kertyminen
• ylijakautuvien solujen kertyminen (esim. syöpä)
• solunsisäisen jätteen kertyminen (esim. LDL)
• solunulkoisen jätteen kertyminen (esim. amyloidi)
• solunulkoisen rakenteen jäykistyminen
• mitokondrio-DNA:n muuntuminen.

Elintavoilla voidaan hidastaa vanhenemista ja siihen liittyvien terveysongelmien ilmenemistä. Yleisimmin esille nostetaan liikunnan, ravinnon ja nautintoaineiden (alkoholin ja tupakan) käyttö. Myös unen määrällä ja harrastuksilla voi olla yhteyksiä ikääntymiseen ja sen aiheuttamiin muutoksiin.[1]

Ihmisen kehon pituus alkaa progressiivisesti vähetä noin 40 vuoden iästä alkaen, naisilla nopeammin kuin miehillä. Yli 60-vuotiailla lyhenemistä tapahtuu jo kaksi senttimetriä kymmenessä vuodessa. Pituuden menetyksen syitä ovat asennon ja ryhdin muutokset, kyfoosin lisääntyminen, nikamavälilevyjen kokoonpuristuminen, nikamien luukato sekä nikamia tukevien nivelsiteiden höllentyminen. Naisilla pituutta vie myös luun menetys ja osteoporoosi. Vaikutuksensa kehon pituuden muutokseen on myös genettisillä sekä ravinto- ja elintapatekijöillä.[6]

Ihmisen paino lisääntyy noin 50–60 vuoteen asti, naisilla vähän miehiä myöhempään ikään asti. Painon kasvu johtuu tavallisimmin rasvan määrän lisääntymisestä kehossa. Sen jälkeen lihaskudoksen ja muiden rasvattomien komponenttien määrä alkaa vähentyä, ja 70. ikävuoden jälkeen ihmisen paino laskee yleensä keskimäärin 2–3 kilogrammaa kymmenessä vuodessa.[6]

Lihaskudoksen, muiden proteiinien ja luiden mineraalien määrä vähenee progressiivisesti aikuisiästä lähtien. Ikääntyvän ihmisen kehon rasvan määrä alkaa lisääntyä ja rasvaton massa vähentyä, ja kehon sisäinen rasva lisääntyä suhteessa ihonalaiseen rasvaan. Ihonalaista rasvaa kertyy enemmän keskivartaloon kuin raajoihin. Rasvapitoisuuden muutos tasaantuu 70.–80. ikävuoden tienoilla.[6]

Luun määrä saattaa alkaa vähentyä ja luiden rakenne heikentyä 35–40 vuoden iässä, erityisen selvästi 50. ikävuoden jälkeen. Naisilla muutoksia kiihdyttää estrogeenin tuotannon väheneminen ja luun resoption lisääntyminen.[7]

Ihmisen lihasvoima saavuttaa huippunsa 20–30 vuoden iässä ja alkaa noin 50 vuoden iässä heikentyä yhden prosentin vuosivauhdilla. Kuudenkymmenenviiden ikävuoden jälkeen lihasvoima heikkenee jo 1,5–2 prosenttia vuodessa. Naisten lihasvoima heikkenee miehiä nopeammin.[8]

Räjähtävä voimantuottokyky alkaa heiketä miehillä 20 vuoden ja naisilla jo 10 vuoden iässä. Maksimaalinen juoksunopeus heikkenee 25. ja 80. ikävuoden välillä 0,6–0,7 prosenttia vuodessa, sen jälkeen jo kaksi prosenttia vuodessa.[9]

Maksimaalinen hapenottokyky alkaa laskea noin 30 vuoden iässä.[10]

Ihmisen tasapainon heikkeneminen alkaa varhaisessa aikuisiässä ja kiihtyy noin 60. ikävuodesta alkaen, kun alaraajojen lihasvoima vähenee ja kyky aktivoida lihaksia ennakoivasti heikkenee. Reaktiokyky alkaa hidastua 25 vuoden iässä vähitellen, ja hidastumisen nopeus kiihtyy 50. ikävuodesta alkaen. Yhdessä muun muassa etukumaraksi muuttuneen ryhdin ja aistien heikkenemisen kanssa tämä kaikki lisää kaatumisen vaaraa.[11]

Haurautta ja liikkumisvaikeuksia aiheuttavaa, iän myötä lisääntyvää hauraus-raihnausoireyhtymää esiintyy erään eurooppalaisen tutkimuksen mukaan yli 65-vuotiaista miehistä jo noin 12 prosentilla ja naisista 21 prosentilla. Yli 80-vuotiaista sitä saattaa esiintyä jopa 40 prosentilla ihmisistä.[12]

Ihon vanhenemiseen liittyvät ihon oheneminen, kuivuminen, veltostuminen, kasvaimet, orvaskeden solumäärän pieneneminen, melanosyyttien väheneminen, verisuonten kollageenin väheneminen, karvatuppien ja hikirauhasten väheneminen, karvatuppien melanosyyttien toiminnan pysähtyminen, sierainten ja korvakäytävien karvojen paksuuntuminen, kynsien heikentyminen, varpaankynsien paksuuntuminen ja hermopäätteiden väheneminen.[13]

Ihon kimmoisuus alkaa vähentyä 28–34-vuotiaana. Tämän johdosta silmien ympärysten alun perinkin ohuelle iholle alkaa ilmaantua ilmejuonteita. 30-vuotiaan iho ei uusiudu enää yhtä voimakkaasti kuin 10 vuotta nuoremmalla, minkä takia esimerkiksi vanhemmiten aknesta jää pysyvämpiä jälkiä ihoon. Kolmenkymmenenviiden ikävuoden jälkeen juonteita ja ryppyjä alkaa ilmaantua myös silmien alle ohuelle iholle, ja iho alkaa vähitellen kaikkialla kasvoissa muuttua väsyneemmän näköiseksi. Eräs selkeimmistä vanhenemisen ulkoisista merkeistä 40 vuoden jälkeen ihmisellä ovat ihoon tulevat rypyt, mikä seuraa sidekudosten perusaineena toimivan kollageeni-valkuaisaineen menettäessä kimmoisuuttaan. Iho myös muuttuu ohuemmaksi ihosolujen vähentymisen myötä. Ihmisen kaulan iho löystyy 45. ikävuoden jälkeen, mikä aiheuttaa leukalinjan epäselventymistä.

Hiukset muuttuvat ihmisen ikääntyessä harmaiksi ja harvenevat, ja monet miehet kaljuuntuvat.

Unen rakenteessa tapahtuu havaittavia muutoksia noin 60. ikävuodesta alkaen. Nukahtamiseen kuluva aika pitenee, unen yhtäjaksoisuus heikkenee, yöllä tapahtuu lyhytaikaista heräilemistä, ja uni muuttuu pinnallisemmaksi. Syvän NREM-unen kokonaiskesto lyhenee ja osuus yöunesta pienenee, mutta kevyt NREM-uni lisääntyy. Päivätorkahtelu yleistyy.[14]

Miehen seksuaalinen aktiivisuus laskee iän myötä monesta syystä, mutta siemenneste säilyy toimivana, ja isäksi mies voi tulla hyvinkin korkeassa iässä. Seerumin keskimääräinen testosteronipitoisuus alkaa laskea 30–40 vuoden iässä, osittain normaalin vanhenemisen seurauksena. Keski-ikäisen ja vanhemman miehen kivesten androgeenituotanto laskee tasaisesti vajaan yhden prosentin vuosivauhdilla.[15]

Naisen hedelmällisyys alkaa heikentyä voimakkaasti noin 37 vuoden iässä. Vaihdevuodet alkavat keskimäärin 51–52 vuoden iässä, pienellä osalla naisista jo 40-vuotiaana. Vaihdevuosien aikana tapahtuu hormonaalisia muutoksia, ja kuukautiset loppuvat.[16]

Yleisiin solujen vanhenemismuutoksiin kuuluu muun muassa telomeerien lyheneminen, solunjakautumisen pysähtyminen, ohjelmoituneen solukuoleman lisääntyminen, kalsiumpitoisuuden kasvu, solukalvojen läpäisevyyden, lipidiprofiilin ja proteiinitoiminnan muutos, väriaineiden kerääntyminen (esim. lipofuskiini), geeniluennan vaimeneminen, kroonisen tulehduksen geeniteiden aktivoituminen, insuliinisignaalitien vaimeneminen, tuman ja mitokondrion DNA:n vaurioituminen, energiantuotannon (ATP) heikentyminen ja muut aineenvaihdunnan muutokset.[2]

Yleisiin kudosten vanhenemismuutoksiin kuuluvat muun muassa kuivuminen, solunsisäisen vesiosuuden pieneneminen, jäykistyminen, rasvoittuminen, solukato, solujen kasvu ja koon vaihtelu, sidekudosproteiinien ristisidosten lisääntyminen, amyloidin kertyminen, struktuurittoman hyaliinin lisääntyminen, elektrolyyttien määrän väheneminen ja ärsykevasteiden vaimentuminen.[2][17]

Lisäksi kudosspesifisempiä vanhenemismuutoksia ovat esimerkiksi seuraavat:

• Sidekudos: Soluväliaineen, glykoproteiinien ja säikeiden tuotannon hidastuminen, arpeutumisen hidastuminen, fibroblastien rasvoittuminen, kollageenin taipuisuuden ja kestävyyden heikentyminen, elastiinin polymeroituminen, turpoaminen ja fragmentoituminen, elastiinin venyvyyden ja palautumiskyvyn väheneminen, elastiini-kalsiumsuola-sidosten muodostuminen, ruston läpikuultavuuden ja kimmoisuuden väheneminen, ruston pinnan vaurioituminen ja kollageenin katkeaminen, luumassan väheneminen, nivelten jäykistyminen, jänteiden vetolujuuden heikentyminen ja haavan paranemisen hidastuminen.[13]
• Poikkijuovainen lihaskudos: Nopeiden ja hitaiden lihassäikeiden väheneminen, satelliittisolujen väheneminen, lihaskato, motoristen yksikköjen väheneminen, sidekudoskalvojen paksuuntuminen, lihasvälien rasvoittuminen, lihassäikeiden lipofuskiinin lisääntyminen, lihassolun energiantuotannon vähentyminen, sarkoplasmakalvoston kalsiumaineenvaihdunnan muutokset, ATP-tuotannon vaimentuminen, mitokondrioiden soluhengityksen väheneminen, myosiinin raskaan ketjun tuotannon väheneminen ja mikroverenkierron säätelymekanismien heikentyminen.[13]
• Veren hyytymistaipumuksen kasvu.

Luuytimen ja verisolujen vanhenemiseen liittyy luuytimen rasvoittuminen, luuydinvasteiden hidastuminen, leukosytoosivasteen vaimentuminen, veren hemoglobiinin ja hematokriitin lasku, punasolun keskisolukoon kasvu, punasolujen osmoottisen vastustuskyvyn lasku ja leukosyyttien väheneminen.[18]

Immuunijärjestelmän vanhenemiseen taas kuuluu autoimmunisaation lisääntyminen, soluvälitteisen, vasta-ainevälitteisen, luonnollisen ja hankinnaisen immuniteetin heikentyminen, kateenkorvan surkastuminen, naiivien T-solujen vähentyminen, muisti-T-solujen lisääntyminen, sytokiiniprofiilin muutos (krooninen tulehdus), CD8-suppressorisolujen lisääntyminen, CD4-auttajasolujen väheneminen, globuliinien osuuden kasvu, IgA- ja IgG-pitoisuuden kasvu, IgM-pitoisuuden lasku, kuumevasteen vaimentuminen, rokotevasteen vaimentuminen ja monoklonaalinen gammapatia.[2][19]

Umpieritysjärjestelmän vanhenemismuutoksiin kuuluvat veren LH:n, FSH:n ja sukupuolihormonien väheneminen (menopaussi ja andropaussi), kasvuhormonin ja IGF1:n väheneminen (somatopaussi), DHEA:n ja DHEAS:n väheneminen (adrenopaussi), somatomediinin ja hypotalamuksen välittäjäainepitoisuuksien lasku, gonadotrooppisten hormonien muutos, prolaktiinin lasku, ADH:n nousu, melatoniinin lasku, noradrenaalinin lisääntyminen, reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän heikentyminen, TSH:n kasvu, kilpirauhassolujen vähentyminen, kilpirauhasen kystat, trijodityroniinin ja kalsitoniinien väheneminen, haiman amyloidin kertyminen, suolistohormonien muutokset ja kolekystokiniinin ja somatostatiinin lisääntyminen.[13][20][21][22][17][23]

Hengityselimistön vanhenemismuutoksia ovat keuhkokudoksen kimmoisuuden väheneminen, ilmavastuksen kasvu, rintarangan kyfoosin kasvu, kylkiluurustojen kalkkiutuminen, rintakehän jäykistyminen, hengityslihasten surkastuminen ja voiman lasku, keuhkorakkuloiden läpimitan kasvu ja kokonaispinta-alan lasku, ilmatiehyiden läpimitan lasku, uloshengityksen sekuntikapasiteetin ja huippuvirtauksen lasku, jäännösilman kasvu, vitaalikapasiteetin pieneminen, valtimoveren happiosapaineen lasku, hengityskeskuksen yskänheijasteen ja hypoksia- ja hyperkapniavasteiden vaimentuminen, unenaikaisten hengityshäiriöiden lisääntyminen, rasitushengenahdistuksen lisääntyminen ja keuhkoputkien puhdistuman väheneminen.[24]

Ruuansulatuskanavan vanhenemiseen kuuluvat hammaskato, suun limakalvomuutokset, syljen erityksen väheneminen, suolen peristaltiikan ja mahalaukun tyhjenemisen hidastuminen, mahalaukun suolahapon erityksen vähentyminen, suoliston bakteeriflooran muuntuminen, limakalvon ja lihaskerroksen surkastuminen, nukkalisäkkeiden mataloituminen ja imeytymispinta-alan pieneneminen.[25]

Aivojen vanhenemiseen liittyy aivojen tilavuuden lasku, aivokammioiden ja aivovakojen laajeneminen, aivoalueiden surkastuminen, neuronien pieneneminen, epämuodostuminen ja väheneminen, synapsien ja dendriittien väheneminen, lipofuskiinin lisääntyminen, myeliinin väheneminen ja kalpeneminen, gliasolujen lisääntyminen, solulimalisäkkeiden surkastuminen, aivokammion sisäpinnan rikkoutuminen, mukautumiskyvyn ja muovautuvuuden heikentyminen, aivokuoren glukoosiaineenvaihdunnan heikentyminen, dopaminergisen aktivaation ja muskariinireseptoreiden väheneminen, aivoverisuonten oheneminen, suprakiasmaattisen tumakkeen vaimentuminen, aivolisäkkeen etuosan osmoreseptoriherkkyyden lasku ja ruokahalun sentraalisen säätelyn vaimentuminen.[20][19][23]

Selkäytimessä tapahtuu motoneuronikatoa.[13]

Autonomisen hermoston vanhenemiseen liittyy pitkäaikaisen sympaattisen aktivaation kasvu, keskushermoston sympaattisten keskusten aktivaation kasvu, barorefleksien ja katekoliamiinivasteiden heikentyminen, suoliston Meissnerin ja Auerbachin verkon solukato, hermoimpulssien kulun vaimeneminen sekä stressivasteen, stressinsietokyvyn ja verenpaineen säätelyn heikentyminen.[20]

Sydämen vanhenemiseen liittyy rasituksenalaisen syketaajuuden, kammioiden diastolisen toiminnan, pumppausvoiman ja maksimaalisen suorituskyvyn pieneneminen; aorttaläpän jäykistyminen ja kalkkiutuminen, läppien toimintahäiriöt, sydänlihassolujen kalsiumaineenvaihdunnan muutokset, sydänlihassolujen kasvu ja kato, sydänlihassolujen iskemiaherkkyyden kasvu, kardioprotektion heikentyminen, vasemman kammion seinämän paksuuntuminen ja jäykistyminen, eteisten paksuuntuminen, kammioiden täyttöpaineen kasvu, paluuvirtauksen pieneneminen, tahdistajasolukon ja beetareseptorien vähentyminen, oireettomien rytmihäiriöiden lisääntyminen sekä lipofuskiinin, amyloidin ja lipidien kertyminen.[21]

Verisuonten vanhenemiseen taas kuuluvat hiussuonten harveneminen, valtimoiden jäykistyminen, laajentuminen, elastisen kerroksen surkastuminen, intiman paksuuntuminen, sidekudoksen lisääntyminen ja kalsiumin ja lipidien kertyminen, verisuoniston tilavuuden ja verivolyymin pieneneminen, munuaisten verenkierron heikentyminen, verenkiertovastuksen kasvu, systolisen verenpaineen nousu ja diastolisen verenpaineen lasku.[21][2]

Munuaisten vanhetessa tapahtuu kuorikerroksen ja ytimen surkastuminen, glomerulusten väheneminen, sklerosoituminen, hyalinisoituminen ja suureneminen, verenkierron heikentyminen, glomerulussuodoksen väheneminen, iskemia- ja toksiiniherkkyyden lisääntyminen, tubulusten epiteelin surkastuminen ja soluvälien sidekudostuminen sekä virtsanväkemoimiskyvyn heikentyminen.[22]

Virtsateiden vanhenemiseen liittyy taas virtsateiden veltostuminen, limakalvon surkastuminen, virtsarakon laskeuma, eturauhasen suurentuminen, virtsarakon ja virtsaputken venyvyyden vähentyminen, virtsaputken sulkupaineen pieneneminen ja virtsatien säätelyn heikentyminen.[22] Virtsaamisen tarve kasvaa vanhetessa, kun virtsarakon venyvyys laskee.^lähde?

Ihmisen näköjärjestelmä vanhenee yleensä hitaasti ja tasapainoisesti. Lähelle tarkentamisen vaikeutuminen (”ikänäkö”) aiheuttaa keskimäärin noin 45 vuoden iässä tarpeen ottaa käyttöön lukulasit. Keski-iän jälkeen ihminen voi tarvita aiempaa enemmän valoa nähdäkseen entiseen tapaan. Yli 70 vuoden iässä pienten tekstien ja haaleiden kuvioiden näkeminen vaikeutuu. Ikääntyneen näköä heikentäviä sairauksia on useita, ja yksilöllinen vaihtelu erittäin suurta.[26]

Silmän mykiön kimmoisuus heikkenee, mikä on merkittävin seikka näön huonontumiselle vanhetessa. Näkökenttä myös supistuu iän myötä.^lähde?

Kuuloaisti heikkenee iän myötä monesta syystä, myös ilman minkään erityisen sairauden vaikutusta. Noin joka kuudennella 55-vuotiaalla suomalaisella on vähintäänkin lievä kuulovika, ja 75-vuotiaista jo lähes kahdella kolmesta.[27]

Myös virheaistimusten lisääntyminen ja haju- ja makuaistin vaimentuminen ovat osa ikääntymistä.[20][23]

Tiedonkäsittelyn muutoksiin kuuluvat muun muassa tapahtumamuistin heikentyminen, oppimisen vaikeutuminen, tarkkaavaisuuden heikkeneminen, toimintojen hidastuminen, tehtävään aktivoituvien aivoalueiden lisääntyminen sekä verbaalinen ymmärtämisen, avaruudellisen hahmottamisen, yleisen järkeilyn, laskunopeuden ja havainnointinopeuden heikentyminen.[20]

Terveessä ikääntymisessä ei tapahdu niin voimakasta ajattelutoimintojen heikentymistä, että se haittaisi päivittäisiä toimintoja tai itsenäistä selviytymistä. Joustava älykkyys, työmuisti ja tiedonkäsittelyn ohjaus heikkenevät, mutta muutos vaihtelee paljon yksilöittäin. Aivoissa, etenkin otsalohkossa, tapahtuu ikääntyessä neuroanatomisia muutoksia, hermosolukatoa ja hermosolujen tilavuuden pienenemistä. Ikääntyvän ihmisen kognitiivisen suorituskyvyn säilyminen riippuu paljon siitä, kuinka aktiivisesti hän elää.[28]

Vakavampi kognitiivisten toimintojen heikentyminen liittyy iän mukana yleistyviin aivosairauksiin eli muistisairauksiin.[28] Eritasoiset muistihäiriöt lisääntyvät iän myötä huomattavasti. Kaikista 65 vuotta täyttäneistä ihmisistä arviolta 5–9 prosenttia kärsii erilaisten sairauksien aiheuttamasta keskivaikeasta tai vaikeasta dementiasta.[29]

Ikääntymiseen liittyy tunteiden latistumista, mielialan laskua ja persoonallisuuden piirteiden korostumista.[20]

Pitkäaikaussairauksien esiintyvyys kasvaa ihmisen ikääntyessä. Pitkäaikaissairauksista kokonaan vapaita on 30 vuoden ikäisistä vielä 70 prosenttia, mutta yli 85-vuotiaista enää noin 10 prosenttia. Useimmilla vanhuksilla on useita pitkäaikaissairauksia, joihin liittyy erilaisia oireita ja monenlaista lääkehoitoa.[1]

Hoitomenojen kasvu selittyy osittain ikärakenteen vanhentumisella. Muilla kuin kaikkein vanhimmilla potilailla kuolemaa edeltävät kustannukset (yleensä viimeinen vuosi) ovat moninkertaisia muihin kustannuksiin verrattuna.[30]