Kilpirauhasen vajaatoiminta

Kilpirauhasen primäärisessä vajaatoiminnassa tetrajodityroniinin eli kilpirauhasen tuottaman kilpirauhashormonin varastomuodon (T4-V) määrä on tyypillisesti pienentynyt ja aivoperäisen tyreotropiinin (TSH) määrä on tyypillisesti suurentunut. Joskus harvoin on kyseessä aivolisäkeperäinen vajaatoiminta, jolloin sekä TSH että T4V ovat matalat.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnissa käytetään apuna potilaan oirekuvausta, kilpirauhasen palpointia ja laboratoriokokeita. Kilpirauhasen vajaatoimintaa ei voida diagnosoida pelkkien laboratoriokokeiden perusteella, koska sairaus ei näy aina viitearvojen ulkopuolella olevina laboratoriotuloksina. Etenkin viitearvojen alarajoille sijoittuvien tulosten ja sopivan oirekuvan yhdistelmä viittaa kilpirauhasen vajaatoimintaan. Tällöin on mahdollista aloittaa tyroksiinikorvaushoito, jotta voidaan nähdä, paraneeko potilaan vointi esimerkiksi puolen vuoden aikana.[27]

Verinäytteistä tehdyssä laboratoriotutkimuksessa tutkitaan yleensä vähintään vapaan tyroksiinin (T4-V) ja kilpirauhasen toimintaa kiihdyttävän[28] aivolisäkehormoni tyreotropiinin (TSH) pitoisuus[29].

Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireista kärsiviä potilaita voidaan alkaa hoitaa jo kohonneen TSH-pitoisuuden perusteella, vaikka vapaan tyroksiinin määrä (T4-V) olisi normaali[30]. TSH-arvon on havaittu olevan alle 2,5 mU/l yli 95 prosentilla yhdysvaltalaisista, ja jos tarkastellaan ainoastaan afrikkalaistaustaista väestönosaa, jolla esiintyy äärimmäisen harvoin kilpirauhasen vajaatoimintaa, keskimääräinen TSH-arvo tippuu tasolle 1,18 mU/l.[31]

Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnissa käytetään muissa maissa nykyisin viitearvoa 0,4–2,5 mU/l, mutta Suomessa sitä sovelletaan vain raskautta suunnitteleviin ja raskaana oleviin naisiin. Suomessa katsotaan, että potilaalla on kliininen kilpirauhasen vajaatoiminta vasta kun veren TSH-pitoisuus on yli 10 mU/l ja subkliininen vajaatoiminta eli kliinisen vajaatoiminnan esiaste, jos arvo on yli 4:n.[32] Subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta määritellään Yhdysvalloissa nykyisin toisella tavalla kuin Suomessa eli sillä viitataan ainoastaan oireettomiin potilaisiin. Osa lääkäreistä hoitaa myös oireettomia subkliinisiä tapauksia hormonikorvaushoidolla, jotta sairaus ei pahenisi ja aiheuttaisi komplikaatioita.[33]

Tarvittaessa voidaan tutkia myös tyreoideaperoksidaasi-entsyymin (TPOAb) ja tyreoglobuliinin (S-TyglAb) vasta-aineet[29].

Tyreoideaperoksidaasi (S -TPO, P-TPO) on kilpirauhasen toiminnassa keskeinen entsyymi. Sen vasta-aineiden pitoisuus veressä tutkitaan, kun epäillään kilpirauhasen autoimmuunisairautta tai halutaan varmistua kilpirauhasen normaalista toiminnasta.

Suurentuneet vasta-ainearvot kertovat kilpirauhasen autoimmuunitulehduksesta[34]. Kilpirauhasen autoimmuunitulehdus tuottaa vereen kyseisiä vasta-aineita. Kun niitä on yli 100 IU/ml, vasta-aineiden katsotaan olevan koholla ja lievästi koholla, kun niitä on 60–100 IU/ml.[32]

Subkliiniseen vajaatoimintaan saatetaan aloittaa tyroksiinikorvaushoito, jos todetaan samalla autoimmuunityreoidiitin olemassaolo[35].

Vasta-aineiden määrää saatetaan seurata aktiivisesti silloin, kun tavoitellaan autoimmuunitulehduksen vähentämistä esimerkiksi allergisoivia ruoka-aineita karsimalla. Hormonikorvaushoidon säätäminen on helpompaa, jos autoimmuunisairaus aaltoile vähemmän. Taudin aaltoilu johtuu siitä, että tuhoutuvasta kilpirauhaskudoksesta vapautuu äkillisesti suuria määriä kilpirauhashormonia.[35]

Kilpirauhasen vajaatoimintaa on hoidettu 1980-luvulta alkaen ensisijaisesti[38] nauttimalla loppuelämän ajan (L)T4-kilpirauhashormonia sisältävää (levo)tyroksiinivalmistetta[39]. Levotyroksiini on kilpirauhashormonin esiaste, josta elimistö muodostaa aktiivisena hormonina toimivaa tetrajodityroniinia.[40]

Tyroksiinimonoterapian tehosta ei ole julkaistu yhtään kontrolloitua ja satunnaistettua interventiotutkimusta[38]. Vuonna 2016 julkaistussa yli 6000 potilaan tanskalaisessa seurantatutkimuksessa havaittiin kuitenkin, etteivät tyroksiinilla ohjeiden mukaan hoidetut potilaat parane yleensä terveen väestön tasolle, vaan heidän elämänlaatunsa, psyykkinen vointinsa ja kognitiivis-neurologinen suorituskykynsä jää merkittävästi heikommaksi[2].

Endokrinologian erikoislääkärin ja sisätautiopin professori Matti Välimäen mukaan lääkityksen aloituksen jälkeen saattaa kulua jopa useita kuukausia, ennen kuin oikea lääkitystaso löydetään ja potilaan olo paranee. Potilaista 95 prosenttia kuntoutuu hänen mukaansa kuitenkin oireettomiksi, jos tyroksiinilääkitys vain saadaan säädettyä sopivalle tasolle.[40]

Osa tyroksiinilla hoidetuista potilaista, joiden veren TSH-pitoisuus on viitearvojen sisällä, ei saavuta aktiivisen kilpirauhashormonin (T3-hormoni) ja sen esiasteen T4-hormonin fysiologisesti oikeaa suhdetta. Näiden potilaiden hoidosta huolimatta jatkuva oireilu saattaa johtua siitä, ettei heidän maksansa ja munuaisensa muunna tyroksiinia optimaalisella tavalla trijodityroniiniksi. Eläinkokeissa on lisäksi havaittu, ettei pelkkä levotyroksiini riitä kohdekudosten kilpirauhashormonin tasapainon palauttamiseen, vaan tarvitaan lisäksi myös lio- eli trijodityroniinia.[41]

Saksalaisen endokrinologian professorin Rudolf Hoermannin tutkimusryhmä osoitti vuonna 2013, ettei TSH:ta voi pitää hormonitasapainon luotettavana mittarina tyroksiinilla hoidetuilla potilailla[42]. Kyseinen tulos on vahvistettu sittemmin useiden muiden tutkimusryhmien toimesta[43]. Sisätautilääkäri Pertti Mustajoki kehotti silti vuonna 2018 määrittämään tyroksiiniannoksen koko ensisijaisesti säätämällä potilaan TSH-arvo viitearvojen alarajoille eli tasolle 1–2 mU/l.[44] Kansainvälisissä tutkimuksissa saatetaan kuitenkin käyttää edellä mainittuja arvoja alempia tavoitearvoja kuten 0.5–1.5 mIU/[45][46] .

Suomalaiset lääkärit keskittyivät vuonna 2020 edelleen TSH-arvoon yhdistelmähoidon seurannassa, vaikkei matala TSH-arvo ole yleensä vaarallinen, jos aktiivisen kilpirauhashormonin tasosta kertova T3-arvo on hyvä. Sisätautiopin professori ja endokrinologian erikoislääkäri Matti Välimäki on huomauttanut, että TSH-arvon ollessa matala olisi tärkeämpää seurata aktiivisen kilpirauhashormoni T3:n arvoa. Lisäksi on havaittu, että potilaan vointi ei riipu TSH-arvosta vaan aktiivisen kilpirauhashormonin ja se esiasteen pitoisuuksista.[47]

Professori Välimäen mukaan myös kilpirauhasen subkliiniseen vajaatoimintaan eli viitearvojen sisällä mutta alarajoilla oleviin arvoihin olisi kiinnitettävä huomiota, ja potilaille olisi tehtävä tarvittaessa tyroksiinihoitokoe[48]. Subkliinisen vajaatoiminnan havaittiin esimerkiksi lisäävän väestön kuolleisuutta vuonna 2020 julkaistussa yhdysvaltalaisessa väestötutkimuksessa[49]. Sisätautilääkäri Mustajoki on kuitenkin sitä mieltä ettei tyroksiinia saisi antaa ilman vajaatoimintadiagnoosia, koska tällöin on vaarana yliannostus. Lievä yliannostus voi tuntua ensin hyvältä, mutta se johtaa kilpirauhasen liikatoimintaan kuuluviin oireisiin.[44]

Kilpirauhashormonin varastomuodon tyroksiinin (T4) ja aktiivisen kilpirauhashormonin lio- eli trijodityroniinin (T3) yhdistelmää kutsutaan kilpirauhasen yhdistelmähoidoksi. Euroopan kilpirauhasyhdistys on suosittanut jo vuodesta 2012 lähtien, että niitä potilaita, jotka eivät voi hyvin, vaikka tyroksiinin annostus on saatu kohdalleen, hoidettaisiin T4-/T3-yhdistelmähoidolla. Ennen yhdistelmähoidon alkua on suljettava pois muut mahdolliset syyt oireisiin ja T3-hormonia tulisi käyttää aluksi vain kolmen kuukauden koeaika tietyssä suhteessa T4-annokseen.[50] Endokrinologian erikoislääkärin ja sisätautiopin professori Matti Välimäen mukaan noin 5 prosenttia kilpirauhasen vajaatoimintapotilaista tarvitsee yhdistelmähoitoa, jonka aloitusaiheena ovat väsymyksen, aloitekyvyttömyyden, käynnistymisvaikeuksien tai niin sanotun aivosumun kaltaiset keskushermosto-oireet.[40] Vuonna 2021 julkaistun yhdysvaltalaistutkimuksen mukaan se kolmannes potilaista, joilla oli eniten oireita tyroksiinihoidon aikana, hyötyi yhdistelmähoidosta oireiden vähenemisen muodossa[51].

Vuonna 2011 julkaistun interventiotutkimuksen mukaan tyroksiinin (T4-hormoni) ja kilpirauhashormonin aktiivimuodon liotyroniinin (T3-hormoni) yhdistelmähoitoa saaneet potilaat laihtuivat ja heidän veren rasva-arvonsa paranivat pelkällä levotyroksiinilla hoidettuihin verrattuna. Muista tutkimuksista on saatu kuitenkin ristiriitaista näyttöä yhdistelmähoidon paremmuudesta. Ristiriitainen näyttö saattaa selittyä esimerkiksi sillä, että vain geneettisesti poikkeavat potilaat, kuten DIO2-geenivariantin omaavat potilaat, voivat paremmin yhdistelmähoidolla.[41]

Vuoden 2012 yhdysvaltalaisissa hoitosuosituksissa todettiin, että jotkut potilaat kokevat olonsa paremmaksi yhdistelmähoidossa. Yhdistelmähoidon käyttöä ei kuitenkaan suositeltu, koska sen vaikutuksia ei ollut tutkittu vielä tarpeeksi[52].

Yhdistelmähoidoksi suositellaan ensisijaisesti synteettisesti valmistettuja hormoneita[38], mutta myös biologisia eli eläinperäisiä voidaan käyttää[53]. Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidettiin ennen 1980-lukua ensisijaisesti molempia hormoneita sisältävillä biologisilla kilpirauhasvalmisteilla[38], joiden nykyisiä kauppanimiä ovat Armour Thyroid, Nature-Throid, NP Thyroid ja Thyroid Erfa.

Synteettisesti valmistettua liotyroniinia (Liothyron tai Thybon) suositellaan aktiivisen kilpirauhashormonin ensisijaiseksi lähteeksi sen vuoksi, että biologisilla hormonivalmisteilla on vaikeampi säädellä hormonien osuuksia oikein[44]. Biologisten valmisteiden haittapuolena on myös niiden suhteellisen korkea hinta[53], ja se, ettei Kela maksa niistä lääkekorvausta[54]. Toisin kuin Ruotsissa ja monessa muussa Euroopan maassa, T3-hormonin hankkimiseen tarvitaan Suomessa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean myöntämä käyttäjäkohtainen erityislupa[55], joka myönnetään, jos muu hoito ei ole tuonut toivottua tulosta[56].

Monet potilaat voivat paremmin eläinperäisellä kuin synteettisellä kilpirauhashormonilla, Eläinperäinen kilpirauhashormoni sisältää tyroksiinin ja T3-hormonin lisäksi myös T1- ja T2-hormonia, joita ei synteettisissä valmisteissa ole. Suomen kilpirauhaspotilaat ry on esittänyt mahdolliseksi selitysmalliksi sitä, että kyseisillä hormoneilla saattaisi olla sittenkin fysiologista vaikutusta.[57]

T3-lääkityillä potilailla seurataan veren vapaan T3-hormonin pitoisuutta, koska TSH on heillä yleensä useimmiten viitealueen alapuolella ja T4v matalahko[35]. T3-hoidon seurannan ensisijaisena mittarina ei voida käyttää TSH-arvoa, koska lääkkeeksi annettu T3-hormoni laskee voimakkaasti veren TSH-pitoisuutta. Potilaan matala TSH-arvo edellyttää kuitenkin veren T3-pitoisuuden normaalina säilymisen varmistamista.[55]

Suomalaisten terveyskeskusten seurantaohjeet on rakennettu tästä huolimatta pelkkien TSH-mittausten varaan, sillä Suomen Endokrinologiyhdistys on suositellut kyseistä käytäntöä. Suomalaiset lääkärit noudattavat yleensä kyseisen yhdistyksen laatimia hoitosuosituksia, koska Lääkäriseura Duodecim ei ole laatinut kilpirauhassairauksien Käypä hoito -suositusta. Paljon kilpirauhaspotilaita hoitaneen yleislääkäri Ville Pöntysen mukaan kaikki suomalaiset endokrinologit eivät kuitenkaan noudata endokrinologiyhdistyksen suosituksia.[47][58]

Potilaiden on huolehdittava riittävästä jodin, kuparin, sinkin ja seleenin saannista).[59][16][17] Soija, persikat ja päärynät sekä raakoina nautitut pinaatti, lanttu ja nauris ­saattavat puolestaan estää elimistöä hyödyntämästä jodia, minkä vuoksi niitä ei kannata syödä suuria määriä. Gluteeniton ja maidoton ruokavalio lievittää tutkimusten mukaan autoimmuunityreoidiittia.[59]

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira on rajoittanut potilaiden hoitoa T3-hormonilla kieltämällä seitsemää lääkäriä hoitamasta enää kilpirauhaspotilaita[47]. Valvira määräsi kilpirauhaspotilaiden hoitamiskiellon jopa yhdelle kokeneelle sisätauteihin erikoistuneelle lääketieteen tohtorille[53]. Lisäksi Valvira on kohdistanut muunlaisia rankaisutoimia yhteensä kahteenkymmeneen kilpirauhaspotilaita hoitavaan lääkäriin, vaikka yhdestäkään T3-hormonilla hoidetusta potilaasta ei ole tehty potilasvahinkoilmoitusta. Tuhannet potilaat ovat jääneet kiellon vuoksi ilman T3-lääkitystä.[60]

Valvira on ilmoittanut, ettei se ole kieltänyt T3-hormonin lääkekäyttöä eikä edes T3-monoterapiaa, vaan ainoastaan monoterapian "liiallisen" käytön. T3-hoidon aloittamista voidaan kuitenkin harkita, jos T4-hoito ei ole tuottanut toivottua tulosta ja lääkärillä on vähintään perusteltu epäilys kilpirauhasen vajaatoiminnasta.[61]

Vajaa puolet Suomen kilpirauhaspotilaat ry:n jäsenistä kertoi vuonna 2020 kuitenkin, ettei heidän lääkärinsä uskaltanut enää kirjoittaa heille edes T4/T3-yhdistelmähoitoa. Yhdistyksen puheenjohtajan Niina Lehtosen mukaan T3-hormonia määräävät enää lähinnä endokrinologit ja heistäkään ei kaikki. Yhdistys edustaa yhdistelmähoitoa tarvitsevia potilaita.[47]

Neljä kansanedustajaa Keskustasta, Kokoomuksesta ja Vasemmistoliitosta teki vuonna 2019 kirjallisen kyselyn siitä, mihin toimiin sosiaali- ja terveysministeriö aikoo ryhtyä edistääkseen eri kilpirauhashoitojen saatavuutta ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tietämystä niistä sekä varmistaakseen biologisten kilpirauhashoitojen saatavuuden kaikkialla Suomessa[62]. Perhe- ja peruspalveluministeri Krista Kiuru ilmoitti vastauksessaan kutsuvansa aiheen asiantuntijat koolle keskustelemaan jatkotoimista[63].

Kilpirauhasliitto on ilmaissut toistuvasti huolensa sen vuoksi, että perusterveydenhuollon toimijoilla on huolestuttavan puutteelliset tiedot kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnista sekä hyvästä eli oireettomuuteen johtavasta kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta. Ongelmia esiintyy sekä lääkityksen tasoissa että siinä, ettei potilaiden kertomuksia oireistaan huomioida hoidossa. Potilaat jäävät Kilpirauhasliiton mukaan perusterveydenhuollossa luvattoman usein vaille hoitoa, koska yleislääketieteen lääkärit eivät osaa tulkita kilpirauhasarvoja ja potilaan oireita kokonaisuutena. Jos oireilevan potilaan laboratoriotulokset ovat viitearvojen sisällä, potilas ohjataan usein psykiatrille, jossa hän saa masennusdiagnoosin. Tämä johtaa tyypillisesti pitkiin ja haitallisiin masennuslääkekuureihin. Kilpirauhasen vajaatoimintaa ei voida kuitenkaan diagnosoida pelkkien laboratoriokokeiden perusteella, koska sairaus ei näy aina viitearvojen ulkopuolella olevina laboratoriotuloksina.[64] Kilpirauhasliiton mukaan hoidon tavoitteena pitäisi olla oireiden lakkaaminen[65].

Suomen kilpirauhaspotilaat ry (Kilpo) on esittänyt julkisuudessa, että tutkimusten mukaan 5-20 prosenttia kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavista ei voi hyvin pelkällä tyroksiini- eli T4-lääkityksellä. Tämä merkitsee sitä, että 15 000 - 60 000 suomalaista tarvitsisi tehokkaampaa hoitoa. Kuitenkin vain 4000 kilpirauhaspotilasta saa T4/T3-yhdistelmähoitoa.[66]

Kilpo on kritisoinut Suomen Endokrinologiyhdistystä siitä, että se suosittaa käyttämään liian pieniä T3-annoksia, mikä jättää osan potilaista alihoidetuiksi[67].