Psykoterapia

Yhdysvaltalainen psykologi Carl Rogers kehitti asiakaskeskeisen terapian. Käyttämällä nimitystä asiakas hän halusi välttää potilaan ja terapeutin joutumista ennalta asetettuihin rooleihin. Rogers halusi hoidoissaan suunnata huomion menneisyyden kaivelemisesta asiakkaan asenteisiin, nykyhetkeen ja sen ongelmiin. Hän ei halunnut olla asiantuntija, joka tulkitsee hoidettavan oireita, vaan asettui asiakkaan kanssa tasavertaiseksi yhteistyökumppaniksi. Hän oletti asiakkaiden olevan itse parhaita oman elämänsä asiantuntijoita, joilla on kyky ja halua ohjata elämäänsä parempaan suuntaan, kunhan vain sisäisen kasvun esteitä voidaan vähentää.

Rogersin mielestä kasvun esteenä on väärä minäkäsitys ja erityisesti ristiriita sen välillä, millainen asiakas haluaisi olla (ihanneminä) ja millainen hän ajattelee olevansa (reaaliminä). Terapeutin tehtävänä on auttaa asiakasta saamaan todellinen kontakti itseensä, erityisesti tunteisiinsa. Keskeisin työtapa sen saavuttamiseksi on terapeuttinen ilmapiiri, jossa asiakas voi kokea itsensä merkitykselliseksi ja arvokkaaksi. Tämän ilmapiirin luomisessa ovat keskeisiä tekijöitä myötätunto, lämpö ja asiakkaan hyväksyminen ilman ehtoja.

Asiakaskeskeinen terapiatilanne poikkeaa siten niistä kokemuksista, joiden pohjalta asiakas on rakentanut vinoutuneen minäkäsityksen sen varaan, mitä hän on ajatellut muiden hänessä arvostavan ja hyväksyvän. Näin terapiatilanne sinänsä käynnistää prosessin, jossa asiakkaasta asteittain kehittyy oman itsensä terapeutti. Terapeutin empaattinen asennoituminen auttaa asiakasta saamaan kontaktin tunteisiinsa ja pukemaan ne sanoiksi, jolloin hän tulee tietoisemmaksi siitä, millaisia asioita hän haluaa elämässään toteuttaa.

Terapeutin ei tarvitse olla neutraali ja pidättyväinen, ammatillisen julkisivun taakse kätkeytyvä hahmo. Päinvastoin terapeutti voi itse olla aidon ja avoimen itseilmaisun mallina ja siten rohkaista asiakasta toimimaan samalla tavoin.

Behavioristiset menetelmät pyrkivät vaikuttamaan suoraan käyttäytymisen tasolla: se että ihminen pystyy muuttamaan jotakin tekemisensä tapaa, vaikuttaa hänen tunteisiinsa ja ennen pitkää myös sisäisiin malleihinsa (minäkäsitykseen ja maailmankuvaan)

Behavioristisissa käyttäytymisterapioissa tutkitaan toiminnan seurauksia: millaiset edeltävät tilanteet tai ulkoiset ja sisäiset ärsykkeet sekä millaiset vahvistavat tai sammuttavat seuraukset liittyvät häiriölliseen käyttäytymiseen, esimerkiksi ahdistuneisuuteen ja psykoottisuuteen. Tällaisen käyttäytymisanalyysin pohjalle on mahdollista sitten suunnitella hoito-ohjelma, jossa pyritään lisäämään sopeutumista.

Behavioristisilla työtavoilla on menestyksellisesti hoidettu mm. unettomuutta, kipua, alkoholiongelmia, uupumusta ja sairauksia, joissa itsehallinnalla on keskeinen tehtävä. Eniten niitä on kuitenkin käytetty ahdistukseen ja jännityksen vähentämiseen. Yksilö voi terapiassa oppia reagoimaan pelkäämäänsä kohteeseen uudella psykofysiologisella tavalla, mikäli hän lähestyy kohdetta asteittain joko mielikuvissa tai todellisuudessa, rentoutuneessa tilassa tai turvallisessa kontaktissa. Terapian etuna on se, että potilas samalla oppii menetelmän, jota hän voi soveltaa itsehoitona, eikä terapian tarvitse kestää kauan.

Hahmoterapian eli Gestalt-terapian (Gestalt on saksaa ja viittaa eheään kokonaisuuteen) on kehittänyt yhdysvaltalainen psykoanalyytikko Fritz Perlsia. Hahmoterapia keskittyy muiden humanististen terapioiden tavoin lisäämään tässä ja nyt –tilanteen kautta itseoivallusta. Sekin korostaa potilaan omaa vastuuta oivallustensa keksijänä, ja niinpä terapeutti pyrkii järjestämään potilaalle sellaisia dramatisoituja tai suoria kohtaamisia, joissa hän joutuu vastakkain tunteiden, ajatusten ja muiden yllykkeiden kanssa.

Hahmoterapia keskittyy nykyhetkeen liittyvän tietoisuuden alueen laajentamiseen. Sen mukaan menneisyyskin on olemassa lähinnä nykyhetkessä palautettujen muistumien ja menneisyyden selitysten kautta; tulevaisuus on olemassa nykyhetkessä tehtävien ennakointien kautta.

Myös hahmoterapia näkee ihmisen olentona, joka kehittyy koko elämänsä ajan henkisesti. Mielenterveyden häiriö keskeyttää tämän kasvutapahtuman. Varsinkin monet keskeneräisiksi jääneet emotionaaliset tehtävät, kuten rakkauden tai vihan tunteiden käsittely, kaventavat tietoisuuden aluetta. Käsittelemättömät ja padotut tunteet toimivat elämää jäykistävänä panssarina. Hahmoterapia käyttää aktiivisia toiminnallisia työtapoja, joissa potilas joutuu vastakkain esimerkiksi puolustusmekanismien avulla eristettyjen tietoisuuden puoliensa kanssa.

Kognitiivisessa psykoterapiassa tutkitaan ja hoidetaan häiriöitä tuottavia tietorakenteita ja niihin liittyviä tunnekokemuksia, jotka ovat kehittyneet elämänhistorian aikana. Ihmisten tiedonkäsittely on aina virhealtista. Mitä virheellisempiä ihmisten tulkinnat ja päätelmät todellisuudessa ovat, sitä enemmän hän kärsii tunne-elämän häiriöistä.

Kognitiivisessa terapiassa potilas ja terapeutti tutkivat potilaan mielikuvia ja ajatuksia itsestään ja ympäristöstään. Osa ajatteluprosesseista on jatkuvan toistamisen vuoksi automatisoitunut. Terapiassa lähdetään liikkeelle näiden automaattisten ajatusten tunnistamisesta ja yritetään asteittain oivaltaa niihin liittyvät syvät perususkomukset, jotka tuottavat häiritseviä tunteita. Mitä syvemmälle tässä itse-erittelyssä edetään, sitä merkityksellisempiä ydinkokemuksia voidaan tunnistaa.

Terapiassa voidaan lähteä liikkeelle sellaisista potilaan kuvaamista tilanteista, joissa hän on kokenut voimakkaita tunteita. Terapeutti suuntaa potilaan huomion vuoron perään havaintoihin, tunteisiin ja muihin reaktioihin sekä tilanteen aikana virinneisiin ajatuksiin kysymysten avulla.

Syvän ja pysyvän muutoksen aikaansaaminen edellyttää sitä, että potilas testaa omakohtaisesti uskomuksiaan, niiden reaalisuutta ja rationaalisuutta, hyväksyy tai hylkää ne ja korvaa hylätyt toimivimmilla uskomuksilla. Potilaan minärakenne vaikuttaa terapian kestoon ja etenemiseen. Mikäli häiriölliset skeemat ovat minärakenteen ulkokerroksissa, ei terapian tarvitse kestää kovin kauan esimerkiksi muutamia kuukausia, jos taas häiriölliset skeemat ovat minärakenteen ydinalueella, niiden tiedostaminen ja muuttaminen vaatii silloin pitkää työskentelyä.

Psykoterapeuttisen työskentelyn myötä muovautuu uusi tapa ajatella, tuntea ja suunnata pyrkimyksiä. Yksilö omaksuu uuden, aiempaa tarkoituksenmukaisemman tavan tarkastella itseään, ympäristöään sekä näiden välisiä suhteita.

Kognitiivisen käyttäytymisterapian tavoitteena voi olla esimerkiksi oppia pois mustavalkoisesta ajattelusta tai taipumuksesta tulkita muiden ihmisten puheita mahdollisimman negatiivisesti. Ajatteluaan voi kehittää myös objektiivisemmaksi siten, että muita ihmisiä tarkastellaan tosiasioiden perusteella sen sijaan että niitä tarkasteltaisiin pelkästään omien tunteiden valossa.[5]

Logoterapia on itävaltalaisen psykiatrin Viktor Franklin aloittama terapiasuuntaus, jossa ihmistä pidetään alati itseään etsivänä olentona niin kuin muissakin humanistisissa psykoterapioissa. Hän on sitä mieltä, että ihminen selviytyy paremmin hengissä vaikeissakin oloissa, jos hänen elämällään on selkeä tarkoitus. Toisinaan tällaista tarkoitusta saattaa olla vaikea löytää, mikä voi johtaa ikävystymiseen, välinpitämättömyyteen ja yleiseen tyytymättömyyteen.

Logoterapiassa asiakasta autetaan löytämään uusia vaihtoehtoja eksistentiaaliseen tyhjyyteen. Terapian keskeisenä tehtävänä on asiakkaan näkökulman laajentaminen esimerkiksi keskustelemalla potilaan tulevaisuudesta ja hänen mahdollisuuksistaan tehdä omia valintoja ja lisätä omaa vastuutaan elämänsä ohjaamisessa.

Logoterapiassa hoidetaan oireita myös vaikuttamalla suoraan käyttäytymiseen. Potilaalle opetetaan esimerkiksi, miten hän voi päästä eroon haitallisesta itsensä tarkkailemisesta ja kohdistaa huomionsa muualle. Kun potilas oireilee, hänen tietoisuuteensa tulee juuri niitä asenteita, joita pyritään muuttamaan. Terapiassa potilas oppii tunnistamaan omat toimintatapansa, jolloin hänen on myös helpompi löytää uusia selviytymiskeinoja. Suomessa logoterapiakoulutus ei kuulu psykoterapeutin ammattinimikkeeseen oikeuttaviin koulutuksiin.

Pääartikkeli: Psykoanalyysi

Psykoanalyysi on itävaltalaisen lääkärin Sigmund Freudin 1900-luvun alussa kehittämä paljastava psykoterapia. Terapian tavoitteena on lisätä henkilön itsetuntemusta saattamalla psyykkiset konfliktit tietoisiksi ja auttaa häntä näin hyväksymään persoonallisuutensa kokonaisuutena. Psyykkiset oireet lieventyvät analyysin edetessä ja käyvät lopulta tarpeettomiksi. Psykoanalyysin erikoisalueena ovat olleet neuroottiset häiriöt. Siinä oletetaan, että neuroosit johtuvat varhaisen vuorovaikutuksen häiriöistä, traumoista, ristiriitaisista vieteistä ja toiveista, sekä torjutuista (lapsuuden)kokemuksista. Hoidon tavoitteena on saattaa potilaan torjumat kokemukset tietoisiksi, jotta hän pystyy aikuisen psyykkisten voimavarojen turvin hyväksymään ne ja oppii elämään niiden kanssa. Synnynnäisiin neurologisiin häiriöihin, kuten autismiin siitä sen sijaan ei ole todettu olevan apua.

Transferenssi eli tunteensiirto muodostaa psykoanalyysissa keskeisen tiedonhankintatavan silloin kun etsitään torjuttuja lapsuudenkokemuksia. Potilas liittää huomaamattaan tiettyjä tunnelatauksia analyytikkoonsa ja pitää häntä esimerkiksi iloisena, rakastavana, vihaisena jne. Alkuvaiheessa analyytikko antaa transferenssin rauhassa kehittyä transferenssineuroosiksi. Tämä tarkoittaa, että potilas siirtää vääristyneet käsitykset itsestään ja muista myös tähän suhteeseen sijoittaaessaan terapeutin erilaisiin rooleihin, kuten esim. äidin, isän tai kumppanin paikalle ja toistaa näihin kohdistuvia tunteita ja käytöstä suhteessa terapeuttiin.

Analyysiprosessin kuluessa analyytikko tutkii yhteistyössä potilaan kanssa tämän sisäistä maailmaa. Potilas kertoo vapaasti mielijohteitaan eli kertoo kaiken, mitä mieleen juolahtaa sillä hetkellä, ja analyytikko kuuntelee, pyytää lisäselvityksiä ja kiinnittää huomiota potilaan vastarintaan. Vastarinta tarkoittaa potilaan haluttomuutta kertoa tietyistä asioista. Amerikassa vallitsevassa psykoanalyysin mallissa ananalyytikko pyrkii osoittamaan vastarinnan olemassaolon, mutta tämä menetelmä ei kuulu klassiseen psykoanalyysiin. Analyysin kuluessa analyytikko huomaa, että potilas yrittää järjestelmällisesti sivuuttaa tietyt teemat. Vastarinta kertoo potilaan puolustusmekanismien toiminnasta, koska potilas ei halua tiedostaa epämiellyttäviä asioita, eikä luopua niistä. Haluttomuus luopua oireista ja tunnistaa sekä tunnustaa torjuttu juontuu egon funktiosta: luopumista seuraisi uusi ja tuntematon – muutos – joka koetaan pelottavaksi.

Psykoanalyyttisen hoidon huipentuma on transferenssineuroosin purkamisessa. Keskeinen väline tässä työssä on tulkinta. Analyytikko ei tarjoa eikä tuputa potilaalle tulkintoja vaan pyrkii sopivassa tahdissa tekemään potilaan tietoiseksi ongelmista ja saamaan hänet itsensä oivaltamaan syy-yhteydet. Oivalluksen katsotaan parantavan potilaan toimintakykyä, vaikka se ei aina välttämättä ole mieluinen. Psykoanalyysissa pätee sääntö, että on parempi olla tietoinen kuin epätietoinen.

Ratkaisukeskeisesti suuntautuneet psykoterapeutit tukevat asiakasta jatkamaan elämässä eteenpäin ajatuksella: "koska menneisyyttä ei voi muuttaa, on keskityttävä nykyisyyteen ja tulevaisuuteen". Ratkaisukeskeisessä suuntauksessa nähdään olennaisena myönteinen tulevaisuusvisio ja tavoitteiden asettaminen. Ongelmia pyritään ratkomaan asiakkaiden kanssa yhteistyössä mm. etsimällä uusia ratkaisuja tuloksettomien ratkaisumallien tilalle.

Ratkaisukeskeinen eli voimavarakeskeinen psykoterapia soveltuu monenlaisiin tilanteisiin, erilaisille asiakasryhmille tai sitä voidaan toteuttaa erimuotoisesti. Ajallisesti se voi olla lyhyttä tai pidempikestoista. Pääsääntöisesti terapiat kestävät 1–10 kertaa. Kyseisellä viitekehyksellä voidaan työskennellä yksilöiden, parien, perheiden, ryhmien, työyhteisöjen tai jopa kokonaisten organisaatioiden kanssa. Ratkaisukeskeisyys soveltuu psykiatriaan, psykologiaan, sairaanhoitoon, sosiaalityöhön, lastensuojeluun, sielunhoitoon, kouluihin, neuvoloihin ja työpaikoille.

Tyypillisiä piirteitä ratkaisukeskeiselle psykoterapialle on ratkaisujen etsiminen, tulevaisuusorientaatio, edistyksen huomioiminen, voimavaraistaminen, uusien näkökulmien etsiminen, ansionjakaminen, tukijoukon mukaan ottaminen, luovuus ja selkeät yhteiset tavoitteet työskentelylle. Erityisesti uinuvia voimavaroja ja käytössä olevia vahvuuksia ja mahdollisuuksia pyritään hyödyntämään tässä terapiamuodossa. Tästä syystä ratkaisukeskeistä terapiaa kutsutaan myös voimavarakeskeiseksi terapiaksi.

Ratkaisukeskeinen psykoterapia on lähtöisin Amerikasta. Sen historialliset juuret juontavat sosiaaliseen konstruktionismiin, systeemiteoriaan sekä perheterapiaan.Menetelmään perehdyttävät ja valmentavat Suomessa yliopistojen psykoterapiakoulutusohjelmat. Lisäksi ratkaisukeskeistä psykoterapiaa voi opiskella EU-maiden yliopistoissa yhteistyönä suomalaisen toimijan kanssa yliopistotutkintoon johtavana koulutusohjelmana.

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä asetuksen (564/1994) mukaan psykoterapeutti kuuluu terveydenhuollon nimikesuojattuihin ammatteihin.[20] Terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä annetun lain (559/1994) lähtökohtana on potilasturvallisuuden edistäminen muun muassa varmistamalla, että terveydenhuollon ammattihenkilöllä on ammattitoiminnan edellyttämä koulutus, muu riittävä ammatillinen pätevyys ja ammattitoiminnan edellyttämät muut valmiudet.[21] Psykoterapeutti-nimikettä itsestään saavat käyttää ainoastaan ne, joilla on Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviran (vuoteen 2008 asti nimikkeen myönsi TEO) myöntämä psykoterapeutin ammattinimike.[22] Myöskään psykoterapiaa ei saa mainostaa antavansa, ellei tätä nimikettä ole.

Yhteensä nimikesuojattuja psykoterapeutteja Suomessa oli vuonna 2005 noin 3 500 eli keskimäärin 6 psykoterapeuttia 10 000 asukasta kohden. Eniten on perheterapeutteja.^lähde?

Terveydenhuollossa käytetään myös sellaisia psykoterapeuttisia menetelmiä, joista saattaa olla hyötyä, mutta joita ei kuitenkaan esimerkiksi niiden soveltamisalan suppeuden, teorian kapeuden tai tutkimusnäytön puutteen vuoksi voi pitää itsenäisinä psykoterapioina. Näitä menetelmiä voidaan kuitenkin käyttää osana eri psykoterapioita. Samoin sinänsä hyödyllinen asiakkaille annettava neuvonta ja ohjaus sekä monet kuntouttavat ja muut toiminnat, joita voidaan pitää vaikutuksiltaan psykoterapeuttisina, eivät kuitenkaan yleensä täytä psykoterapialle asetettavia vaatimuksia. Psykoterapian tarpeessa olevia on epidemiologisten tutkimusten perusteella arveltu olevan 2 % väestöstä.^lähde?

Psykoterapiaan hakeutuminen voi tapahtua käytännössä eri reittejä.

1. Terveyskeskuksen kautta, jolloin terveyskeskuslääkäri voi suositella potilasta psykiatrisen erikoissairaanhoidon hoitopaikkaan (esimerkiksi mielenterveystoimistoon).
2. Joillakin paikkakunnilla voi suoraan ottaa yhteyttä mielenterveyskeskukseen ja päästä suoraan keskustelemaan mahdollisesta psykoterapiasta ko. hoitopaikassa tai saamassa neuvoja, miten löytää psykoterapeutti yksityiseltä terveydenhuollon sektorilta.
3. Hakeutumalla suoraan yksityisen sektorin psykoterapeutin vastaanotolle. Useimmilla paikkakunnilla on lääkäriluettelossa listat yksityisistä psykoterapeuteista. Psykologiliitosta[23] voi ladata luettelon psykoterapeuteista. Myös koko perhe tai useampi perheenjäsen voivat samanaikaisesti hakeutua samalle psykoterapeutille perhepsykoterapiaan. Useat alan koulutusyhteisöt pitävät omia luetteloitaan, esimerkiksi Suomen perheterapiayhdistys,[24] Ratkes ry,[25] Kognitiivis-analyyttinen yhdistys,[26] Itä-Suomen psykoterapiayhdistys,[27] Gestalt-terapiayhdistys ry[28] jne. On tärkeää, että psykoterapeutilla on Valviran myöntämä virallinen psykoterapeuttinimike. Se on syytä varmistaa ammattitaitoisen ja vastuullisen psykoterapian saamiseksi.
4. Korkeakouluopiskelijat hakeutuvat YTHS:n lääkärin vastaanotolle tai soittavat mielenterveyspuolen numeroon, josta heidät tarvittaessa ohjataan psykiatrin konsultaatioon tai psykologin arviointijaksolle. Opiskelija saattaa myös saada puheapua psykiatriselta terveydenhoitajalta.

Kansaneläkelaitos Kelan myöntämät osittaiset korvaukset psykoterapian tarpeessa oleville kuntoutujille muuttuivat lakisääteiseksi vuoden 2011 alussa. Uudistuksessa ei kuitenkaan korotettu korvausmäärää.[29]

Yksilöterapiassa psykoterapiakäynti kestää yleensä 45 minuuttia, ja yhden käynnin keskimääräinen hinta oli 2010-luvun alussa valtakunnallisesti 60–70 euroa, pääkaupunkiseudulla kuitenkin 75 euroa tai enemmän.[29] Vuonna 2016 Kela korvaa yksilökuntoutuspsykoterapiaa 57,60 euroa riippumatta iästä.[30] Pari- tai ryhmäterapiasta saadut korvaukset ovat suurempia. Psykoterapian korvattavuus on siten aikuisilla potilailla noin 46–75 prosenttia.^lähde?

Mikäli psykoterapeutti on lääkäri, Kela korvaa psykoterapiakäynneistä sairausvakuutuslain mukaan.

Kelan korvaamaan kuntoutuspsykoterapiaan on oikeus sellaisilla 16–67-vuotiailla henkilöillä, joiden työ- tai opiskelukyky on heikentynyt mielenterveyshäiriön vuoksi ja tavoitteena on parantaa työ- tai opiskelukykyä. Tukea myönnetään maksimissaan kahdeksi vuodeksi kaksi viikkokertaa ja kolmanneksi vuodeksi yksi viikkokerta. Toisena edellytyksenä on, että kuntoutujalla on psykiatrisen diagnoosin tekemisen jälkeen ollut vähintään kolme kuukautta jatkunut asianmukainen hoitosuhde ennen kuntoutushakemuksen tekoa. Lisäksi vaaditaan, että vuosittaisia hoitokäyntejä on vähintään 25. [31]

Korvattavuutta hakiessa on täytettävä KELA:n lomake KU102 ja liitettävä siihen psykiatrian erikoislääkärin kirjoittama lääkärinlausunto B, jossa määritellään potilaan diagnoosi ja arvioidaan etuuden tarpeellisuus potilaan työ- tai opiskelukykyä parantavana tai palauttavana tekijänä.

KELA:lta voi hakea muutakin tukea psykoterapiakustannuksiin. Työssäkäyville tuen nimi on vammaistuki ja eläkkeensaajille eläkkeensaajan hoitotuki ja se on porrastettu kustannusten määrän perusteella.