Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Amerikan psykiatrinen yhdistys (engl. American Psychiatric Association, APA) päätti 1960-luvun alussa kehittää havaittaviin oireisiin perustuvan, sairauden (usein vain oletetuista) syistä ja psykiatrisista koulukunnista riippumattoman diagnoosijärjestelmän: DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)[2]. Vuoden 2013 toukokuuhun asti, jolloin julkistettiin DSM-5, käytössä oli järjestelmän neljäs versio DSM-IV[3]. DSM:n kehittäminen aloitettiin paljolti siksi, että Maailman terveysjärjestön WHO:n kehittämän laajemman, lääketieteen eri osa-alueet kattavan kansainvälisen tautiluokitusjärjestelmän (nykyisin ICD-10, International Classification of Diseases, versio 10) psykiatriset diagnoosit olivat usein riittämättömiä tai ylimalkaisia ja sen vuoksi eivät kovin käyttökelpoisia psykiatrisen diagnostiikan työvälineitä. Molemmissa järjestelmissä useimmat diagnoosinimekkeet vastaavat sisällöltään toisiaan, vaikka erojakin on. DSM:n kehittämisen tarkoitus oli luoda teoriakehyksiin ja koulukuntiin sitoutumaton työväline, joka tekisi psykiatrisesta diagnostiikasta (vrt. ”dia” läpi, ”gnosis” tieto, ”seuloa tiedon läpi”) vähemmän mielivaltaista, erityisesti vähemmän riippuvaista psykologian ja psykiatrian koulukunnista tai paikallisista käsityksistä ja kulttuurista.

DSM:n idea on häiriön/tautitilan kuvaaminen samanaikaisesti useilla akseleilla.

• Akseli I akuutit tilat, kuten masennus, fobia ja bulimia
• Akseli II pitkäaikaiset häiriöt, kuten persoonallisuushäiriöt (esimerkiksi narsismi)
• Akseli III somaattiset (ruumiilliset) sairaudet
• Akseli IV psykososiaaliset ongelmat
• Akseli V yleisarvio potilaan toimintakyvystä

Psykiatrisiin diagnooseihin liittyvät ongelmat eivät ole vain teoreettisia vaan pitkälle käytännöllisiä. Lääketieteellisen diagnoosin edellytykset täyttyvät huonosti muun muassa käsiteltäessä stressiperäisiä sairauksia ja kehityspoikkeamia, joissa oireet voivat vaihdella paljonkin eri ikäisellä. Tietyn syyn seuraukset voivat ilmentyä kovin erilaisena eri yksilöillä. Tämä johtaa siihen, että psykiatrian asiantuntijat eivät aina ole yksimielisiä potilaan diagnoosista. Psykiatristen diagnoosien luotettavuutta selvittävät tutkimukset osoittivat 1950- ja 1960-luvuilla, että yhdenmukaisuus kahden arvioijan välillä oli hävettävän heikko.

Mittausmenetelmät ovat käyttökelvottomia ilman tyydyttävää yhdenmukaisuutta eri arvioijien kesken. Yhtenä syynä heikkoon yhdenmukaisuuteen oli se, että asiantuntijat käyttivät eri olettamuksia saman diagnoosin taustalla olevista syistä. Jotkut diagnoosit perustuivat tietyn koulukunnan käsitykseen sairauden syistä. Tällainen diagnoosi on kuitenkin merkityksetön, jos taustalla olevaa teoriaa ei voida yleistää. Jopa saman psykiatrisen koulukunnankaan edustajat eivät välttämättä päässeet yksimielisyyteen diagnooseista. Tähän ongelmaan tartuttiin ryhtymällä kehittämään diagnostisia malleja, jotka eivät perustu sairauden syihin vaan oireisiin. Luotiin järjestelmä, jossa toisiaan muistuttavat oireet lajiteltiin samoihin luokkiin aivan kuin Carl von Linnén luomassa kasvien luokitusjärjestelmässä.

Oireen mukaista diagnostista järjestelmää käytettäessä pitäisi tiedostaa vahvuuksien lisäksi sen rajoitukset. Vaikka diagnoosista voidaan olla nyt eri asiantuntijoiden välillä useimmin yksimielisiä, keskusteltaessa sairauden syistä ja hoidosta johtopäätelmät voivat olla hyvin erilaiset. Samoin Linnén järjestelmässä kahden kasvin rakenne saattaa muistuttaa toisiaan, vaikka ne kuuluisivat eri lajeihin. Oireenmukaisessa luokitusjärjestelmässä esimerkiksi skitsofrenian ja autismin kirjon diagnooseja on vaikea erottaa. Ratkaisuna tähän on sovittu, että skitsofreniaa ei lapsuudessa diagnosoida, sillä autismi on kehityshäiriö, jonka oireet muuttuvat iän myötä. Diagnoosimalli toimii parhaiten niiden oireiden kohdella, joilla on selkeä ensisijainen elimellinen syy.

Kun diagnoosiluokittelua alun perin suunniteltiin, vallitsi vielä uskomus empirismiin – objektiiviseen tietoon ja tiedon mitattavuuteen. Sairauksille etsittiin ja niille löytyikin syitä (esimerkiksi infektiotaudit). Käytännössä kuitenkin harvalle fyysisellekin sairaudelle löytyy yksiselitteinen syy (ehkä tapaturmia lukuun ottamatta). Infektiotaudeissakin usein sairauteen vaikuttaa alkuperäistä aiheuttajabakteerin tai -viruksen lisäksi etenkin ihmisen puolustusjärjestelmä.

Useimpia sairauksia voi pitää biopsykososiaalisina, eli lopulta sairaus ja sairastaminen on monen yhtaikaa ja taustalla vaikuttavan tekijän summa. Tämän vuoksi DSM-järjestelmää voi pitää käänteentekevänä. Siinä ei oletetakaan olevan yhtä määriteltyä sairautta vaan realistisemmin ja järkevämmin kuvataan normaaliudesta poikkeavia oireita, ja kun näitä oireita esiintyy riittävästi ja riittävän pitkään, niin oireyhtymä voidaan nimetä sairaudeksi.

Diagnooseja ei voi pitää sinänsä sairautena: jokaisella ihmisellä on omanlaisensa sairaus. Kuitenkin on helpottavaa, kun voidaan antaa tilalle nimi depressio tai masennus ja on olemassa tutkimustietoa, miten masennusta ja sen oireita voidaan hoitaa. Ilman yhteisesti sovittuja, määriteltyjä diagnooseja psykiatrisen hoitotutkimuksen tekeminen ja tulosten vertailtavuus olisi lähes mahdotonta.

DSM-IV:ssä kukin mielenterveyden häiriö käsitteellistetään henkilöllä esiintyväksi, kliinisesti merkitseväksi psykologiseksi tai käyttäytymisessä ilmeneväksi oireyhtymäksi tai malliksi, johon liittyy kärsimystä (esimerkiksi tuskallinen oire) tai haittaa (eli toimintakyvyn heikkeneminen vähintään yhdellä merkittävällä alueella) tai merkitseväsi kohonnut kuoleman, kärsimyksen, haitan tai vakavan vapaudenmenetyksen riski. Tämä oireyhtymä tai malli ei saa olla pelkästään odotettu ja kulttuurisesti hyväksytty reaktio tiettyyn tapahtumaan, esimerkiksi läheisen henkilön kuolemaan. Mallia tai oireyhtymää on sen alkuperäisestä syystä riippumatta pidettävä nykyisellään ilmauksena henkilöllä esiintyvästä psykologisesta, biologisesta tai käyttäytymiseen liittyvästä toimintaongelmasta. Mielenterveyden häiriöitä eivät ole (esimerkiksi poliittisesti, uskonnollisesti tai seksuaalisesti) poikkeava käyttäytyminen tai ensisijaisesti yksilön ja yhteiskunnan välinen ristiriita, ellei tämä poikkeava käyttäytyminen ole edellä kuvatun kaltaisen, henkilöllä esiintyvän toimintaongelman oire (DSM-IV-TR 2000, s xxxi).

APA:n diagnostisen luokituksen uusin versio, DSM-5, hyväksyttiin joulukuussa 2012 ja otettiin käyttöön toukokuussa 2013. DSM-5 on saanut vaikutteita Evidence Based Practice -käsitteestä (tutkimusperusteiset käytännöt). DSM-5-diagnoosit saavat tukea mm. kokeellisen lääketutkimuksen tuloksista[4]. Paljon keskustelua on herättänyt mm. Aspergerin oireyhtymä -diagnoosin poistuminen uudesta luokittelujärjestelmästä[1]. APA:n diagnostistisen luokittelua on kritisoinut mm. Ian Hacking, jonka mukaan ”…mielisairauksien luokittelu ole lainkaan samanlaista kuin eläinten, vihannesten tai mineraalien luokittelu. Sen jälkeen mielisairauksien luokitteluun on käytetty useita järjestelmiä, mutta minusta ne kaikki tuntuvat perustuvan botaniseen malliin, ja se on ollut niiden kohtalokas vika”[5].

• ICD-10-pääluokka F

• Broberg A., Almqvis K., Tjus T. (2005). Kliininen lapsipsykologia s.140–165. Edita Helsinki.
• DSM-IV-TR (1997). Diagnostiset kriteerit. Orion, Espoo.
• DSM-IV-TR (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4. uudistettu painos. American Psychiatric Association, Washington, DC.

• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV, pdf, 54,6 Mt)) (englanniksi)
• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-V, pdf, 30,5 Mt) (englanniksi) (psy-gradaran.narod.ru)