Crossairin lento 3597

Kone nousi ilmaan Berliinistä kello 21.01 paikallista aikaa (UTC+1), noin 20 minuuttia aikataulusta jäljessä. Koneessa oli 28 matkustajaa ja viisi miehistön jäsentä. Koneen kapteeni, joka myös toimi lennolla lentävänä ohjaajana (PF, pilot flying), oli kokenut lentäjä, ja hänellä oli takanaan yli 19 500 lentotuntia. Hän toimi myös lentokouluttajana. Perämies puolestaan oli varsin kokematon. Hänellä oli takanaan vain 490 lentotuntia.

Lento sujui ongelmitta, kunnes miehistö aloitti laskeutumisvalmistelut. Kello 21.47 miehistön jo aloitettua laskeutumisen lennonjohdosta ilmoitettiin, että koneen tuleekin laskeutua Zürichin lentoaseman kiitotielle 28 eikä pääkiitotielle 14, kuten oli suunniteltu. Syynä tähän muutokseen oli Saksan ja Sveitsin sopimus, jonka vuoksi kiitotielle 14 ei saanut laskeutua enää kello 22:n jälkeen. Sopimuksen tarkoituksena oli vähentää lentomelua Etelä-Saksassa. Kiitotielle oli tarkoitus laskeutua ILS-järjestelmän avulla, mutta kiitotiellä 28 ei ollut tällaista järjestelmää. Lennonjohdosta kerrottiin, että kiitotielle 28 laskeuduttaisiin epätarkemmalla VOC/DME-menetelmällä.

VOC/DME-menetelmässä tarvitaan visuaalinen havainto kiitotiestä ennen minimilähestymiskorkeuden (MDA, minimum descent altitude) alapuolelle laskeutumista. Onnettomuusiltana näkyvyys oli varsin huono. Hieman ennen Crossairin lentoa 3597 laskeutunut kone ilmoitti, että he näkivät kiitotien vasta 2,2 meripeninkulman (4,1 kilometrin) päässä kiitotiestä. Kun Crossairin lento 3597 saavutti minimilähestymiskorkeuden kello 22.05, koneen kapteeni ilmoitti perämiehelle, että hänellä oli visuaalinen havainto maasta, ja jatkoi laskeutumista. Kello 22.06 kone osui puiden latvoihin ja putosi maahan. 21 matkustajaa ja kolme miehistön jäsentä, mukaan lukien kapteeni ja perämies, menehtyivät.[1]

Onnettomuustutkijat löysivät kaksi syytä, jotka suoraan johtivat onnettomuuteen. Ensinnäkin kapteeni oli päättänyt laskeutua minimilähestymiskorkeuden alapuolelle, vaikka hänellä ei ollut visuaalista havaintoa kiitotiestä. Tutkijoiden mukaan kapteenilla ei mitenkään voinut olla tällaista haivaintoa siinä vaiheessa, kun hän ilmoitti havainnosta perämiehelle. Toinen pääsyy oli, ettei perämies tehnyt mitään estääkseen laskeutumisen minimilähestymiskorkeuden alapuolelle.

Tutkijat löysivät myös muita syitä, jotka vaikuttivat onnettomuuden syntyyn. Kiitotiellä 28 ei ollut järjestelmää, joka varoittaisi minimiturvallisuuskorkeuden alittamisesta. Miehistö jätti huomiotta varoitukset, joiden mukaan kone oli 500 ja 300 jalan korkeudessa maasta. Miehistön työnjako oli myös epäselvä. Kapteeni käytti paljon aikaa ikkunasta katsomiseen, vaikka hänen olisi pitänyt lentää konetta. Kapteeni ei seurannut etäisyyttä mittaavaa DME-laitetta. Työnjako ei vastannut lentoyhtiön vaatimuksia.

Lisäksi mäkeä, johon kone törmäsi, ei ollut merkitty lähestymiskarttaan, jota lentäjät käyttivät. Myös lennonjohdon säätiedot olivat virheellisiä. Ne eivät vastanneet kiitotie 28:n sääoloja. Niiden perusteella laskettu näkyvyyskin oli siis virheellinen. Todellinen näkyvyys ei ollut riittävä VOC/DME-menetelmälle.

Tutkijat saivat myös selville, että koneen kapteeni oli toistuvasti reputtanut lentolupiin tarvittavia kokeita. Hän oli aloittanut mittarilentokoulutuksen 1966, mutta sai luvan mittarilentoon vasta 1969 reputettuaan sekä käytännön että teoriakokeet useamman kerran. Pääsyynä reputtamiselle olivat navigointilaitteiden riittämätön ymmärrys ja virheellinen käyttö. MD-80 -konetyypin koulutuksessa 1990-luvulla kapteenilla havaittiin myös vastaavia puutteita, eikä hän siksi saanut lupaa tuolle konetyypille, mutta tämä ei johtanut muiden lupien uudelleenarviointiin. Lopulta kapteeni koulutettiin Avro RJ 85/100 -konetyypille, koska lentoyhtiö arveli sen olevan hänelle helpompaa. Tämän konetyypin kouluttaja ei tiennyt kapteenin vaikeuksista MD-80 -koulutuksessa. Onnettomuustutkijat totesivat, että lentoyhtiön olisi pitänyt reagoida näihin havaintoihin asianmukaisesti. Kapteenille oli myös sattunut läheltä-piti-tilanteita. Hän oli melkein törmännyt maahan ennen kiitotietä lähestyessään Luganon lentoasemaa, ja eräällä yksityisellä nähtävyyslennolla Alpeilla hän päätyi aivan väärään paikkaan navigointivirheen takia: hänen oli tarkoitus lentää Sioniin Sveitsiin, mutta hän päätyikin Italiaan. Siellä hän luuli edelleen kiertelevänsä Sionin lentokenttää, kunnes matkustajat huomasivat katukylttien olevan italiankielisiä.[1]

Eurodance-yhtye La Bouchen laulaja Melanie Thornton menehtyi onnettomuudessa. Myös pop-yhtye Passion Fruitin jäsenet ja manageri olivat lennolla. Kaksi jäsentä, Maria Serrano Serrano ja Nathaly van het Ende, menehtyivät onnettomuudessa. Kolmas jäsen, Debby St. Marteen, ja bändin manageri selvisivät hengissä.[2]

• Crossairin lento 498