Bularreko minbizi

Tabakoa erretzeak bularreko minbizia sor dezake. Zenbat eta gazteago hasi erretzen eta zenbat eta gehiago erre, orduan eta errazagoa izango da minbizia izatea. Erretzaile erregularrak direnetan, arriskua % 35-50rean handitu egin zen. Ariketa fisikoaren falta kasuen % 10ri egotzi zaie. Izan ere, denbora luzez eserita egotea bularreko minbizi heriotza tasa altuarekin erlazionatu da. Arriskua ez da desagertuko ariketa fisikoa eginez, baina murriztu daiteke.

Beste asoziazio bat egin da antikonzeptibo hormonalen eta bularreko minbizi premenstrualaren artean, baina debatea oraindik irekita jarraitzen du. Hala ere, haien eragina minbiziaren gainean oso txikia da.

Edoskitze eta bularreko minbiziaren arteko harremana ez da oraindik guztiz ezarri.

Dietak ordea, eragina duela probatu egin da. Arriskua areagotuko duten jakien artean, koipe ugariko elikagaiak, alkohol kopuru handiak eta obesitatearekin erlazionatutako kolesterol maila handiak izango dira. Dietako iodo faltak ere nolabaiteko eragina izan dezake, baina zuntzarena ezin izan da guztiz probatu.

Beste arrisku faktore bat erradiazioa eta hainbat substantzia kimiko izango dira. Mamografia batean jasotako erradiazioa oso txikia bada ere, urtero plaka bat egin zaien 40 eta 80 urteko emakumezkoen artean milioi batetik 225ek minbizia pairatuko dute.

Genetika kasuen % 5-10rean izango da  eragilea. Haien amak 50 urte bete baino lehen diagnostikatu zituzten emakumeek, 1,7ko arrisku gehiago dute bularreko minbizia pairatzeko. Haien amak 50 urte bete ostean diagnostikatu zituzten emakumeek ordea, 1,4koa. 0,1 edo 2 senide gaixo (izan) dituzten emakumeetan, 80 urte bete baino lehen bularreko minbizia izateko arriskua % 7,8 - % 13,3 - % 21,1ekoa izango da.

Senidea lehen mailakoa baldin bada (ama), bularreko minbizia garatzeko arriskua 40 eta 50 urteen artean biztanleria orokorraren bikoitza da.

Kasuen % 5en baino gutxiagotan, genetikak rol garrantzitsuagoa betetzen du heredagarria den bular-obulutegi minbizi sindromea sortuz. Honek, BRCA1 eta BRCA2 gene mutazioaren eramaileak hartzen ditu barne. Mutazio hauek eragin genetikoaren % 90 hartzen dute eta hauek minbizia sortzeko portzentajeak % 60-80rekok dira. Beste mutazio garrantzitsu batzuk, p53 (Li-Fraumeni sindromea), PTEN (Cowden sindromea) eta STK11 (Peutz – Jeghers sindromea) izango dira, besteak beste.

Titien hainbat aldaketa, esaterako hodietako hiperplasia atipikoa eta kartzinoma lobularra, zeintzuk bular fibrokistikoetan aurkitu diren, bularreko minbizia pairatzeko arrisku handiago batekin erlazionatuta daude. Diabetes mellitusak ere bularreko minbizia pairatzeko arriskua areagotu dezake. Horrez gain, gaixotasun autoimmuneek, adibidez lupus eritematosiak, bularreko minbizia pairatzeko aukerak areagotzen dituzte. 

Bularreko minbizia, gainerako minbiziak bezala, kanpoko faktore baten eta genetikoki sentibera den hartzaile baten arteko interakzio baten ondorioz gertatzen da. Zelulak minbizidun bihurtzen dira kontrola galdu eta zatitzeari ezin diotenean utzi. Aldi berean, ez dira beste zelulekin elkartuko eta ez dute heriotza programatua burutuko.

Zelulek heriotza programatua egiten dute jada beharrezkoak ez direnean. Momentu hori iritsi arte, hainbat proteinek eta bide metabolikok heriotzatik babesten dituzte. Bide horien artean PI3K/AKT eta RAS/MEK/ERK bideak dauzkagu. Batzuetan, bide hauek kodetzen dituzten geneak mutatuta daude eta etengabe piztuta geratuko dira. Ondorioz, zelulak ezingo du heriotza programatua burutu bere momentua iristerakoan. Normalean, PTEN proteinak ixiltzen du PI3K/AKT bidea zelula heriotzara bideratua izan behar denean. Hainbat bularreko minbizitan, PTEN proteina mutatuta dago eta PI3K/AKT bidea piztuta geratzen da.

Bularreko minbizira eraman gaitzaketen mutazioak estrogenoari lotu izan dira esperimentalki.

Estroma eta epitelio zelulen arteko hazkuntza faktoreen seinalizazio bereziak ere zelula hazkuntza kaltegarria bultza dezake.

Bularreko eta obulutegietako minbiziak pairatzeko familiako tendentzia bularreko-obulutegietako minbiziaren sindrome hereditarioa deitzen da; normalean, gaixotasun bera pairatu duten lehen edo bigarren mailako senide bat duten emakumeek dute sindromea.

Hauen artean gehien ezagutzen diren mutazioak, BRCA mutazioak dira. p53, BRCA1 eta BRCA2 esaterako, DNAren akatsak konpontzeko mekanismoetan agertutako mutazioak dira. Zuzenean heredatu edo jaio ostean ager daitezke. Hauek, beste mutazio batzuk aktibatzen dituzte, zeintzuek kontrolik gabeko zatiketa, atxikidura eza eta metastasia ahalbidetzen duten.

GATA-3 k, estrogeno errezeptorearen (ER) eta bereizmen epitelialarekin erlazionatutako beste gene batzuen espresioa kontrolatzen du zuzenean. Hortaz, honen galerak, bereizmen galera dakar minbizi zelulen eta metastasiaren agerpenaren ondorioz. 

Bularreko minbiziak sailkatzeko graduazio sistema desberdinak erabiltzen dira.

• Histopatologia. Bularreko minbiziak itxura histologikoaren arabera sailkatzen dira gehienbat. Normalean epitelioak hodiak edo lobuluak ixten ditu eta hauei hodietako edo lobuluetako kartzinoma esaten zaie. In situ kartzinoma eremu jakin bateko (kasu honetan bularreko ehuneko) ehunean agertzen diren zelulak izango dira. Hauek ez dute inguruko ehunik kutsatuko. Kartzinoma inbasoreak aldiz, beste ehun batzuetara pasako dira.

• Gradua. Graduak zelula minbizidunen eta zelula osasuntsuen itxurak konparatzen ditu. Izan ere, zelula minbizidunek bereizmena galtzen dute eta desantolatu egiten dira. Gainera, kontrolik gabeko zelula zatiketa ematen da.
• Estadioa. TNM sistema erabiltzen da non tumorearen tamaina (T), tumorea gongoil linfatikoetara pasa den (N) eta metastasia gertatu den (M) kontuan hartzen dira. Zenbat eta tamaina, hedapen linfatiko eta metastasi gehiago izan orduan eta kaltegarriagoa izango da.
  • 0 estadioa: minbizi aurreko egoera da. Edo in situ hodietako kartzinoma edo in situ lobulu kartzinoma.
  • 1-3 estadioa: bular eta lobulu linfatikoetan ematen denean.
  • 4 estadioa: metastasia sortu duen minbizia da. Oso zabalduta dagoenez zailagoa izango da sendatzea.

• 
  1 estadioa
• 
  2 estadioa
• 
  3 estadioa

Emakumezkoen bularreko minbizia pairatzeko probabilitatea murritz dezakete pisu osasuntsua mantenduz, alkohol gutxiago edanez, fisikoki aktibo izanez eta edoskitzearekin. Ariketa fisiko lasaia emakumezko guztietan lagungarria suertatu da; ariketa fisiko ugari egiteak aldiz, bularreko minbizia pairatzeko arriskua % 14 batean murritz dezake. Honegatik, oso garrantzitsua da ariketa fisiko erregularra eta dieta osasuntsua egitea.

Zitrikoek ere minbizi arriskua % 10 murritz dezaketela probatu da.

Omega-3 duten gantz azidoek ere arriskua murritz dezakete.

Minbizia diagnostikatu baino lehenagoko bi bularren erauzketa egitea ohiko da BRCA1 eta BRCA2 gene mutazioak dituzten pertsonetan. Izan ere, mutazio hauek bularreko minbizia izateko aukerak asko handitzen dituzte. BRCA testa egitea gomendatzen da aurrekari familiarrak dituzten pertsonetan, beti ere medikuak genetikoki esanguratsuak diren datuak existitzen direla badaki. Honek esan nahi du ez dela ohiko testa, baizik eta kasu berezietan egiten dena.

Estrogenoaren hartzaile moduladoreek bularreko minbizia pairatzeko arriskua murrizten dute, baina aldi berean tronboenbolismoa eta endometrioko minbizia izateko aukerak areagotzen dituzte. Ez dira gomendagarriak prebentziorako baina bai minbizia izateko aukera handiak dituzten emakumezkoetan.

Ebakuntzan tumorea kentzen da inguruko ehun apur batekin batera. Nodulu linfatiko batzuk ere ken daitezke biopsia egiteko edota kaltetuta daudelako. Ebakuntza ohikoetan zera egiten da:

Eskuineko bularraren mastektomia

• Mastektomia: bular osoaren erauzketa.
• Kuadrantektomia: bularraren laurden baten erauzketa.
• Tumorektomia: bularraren zati txiki baten erauzketa.

Behin tumorea kenduta, bularraren berreraiketa egin daiteke gaixoaren nahien arabera. Kirurgia plastikoa egin ezean badira protesiak erabiltzen dituzten emakumeak, arroparen azpian bularraren itxura izateko. Titi-buruaren protesiak eta berreraiketak ere badaude.

Ebakuntzaren ostean erabilitako botikak, botika laguntzaileak deitzen dira. Gaur egun honelako hiru botika talde nagusi daude: agente hormona blokeatzaileak, kimioterapia eta antigorputz monoklonalak.

• Hormona blokeatzaile terapia

Bularreko minbizi batzuek, estrogenoa behar dute hazten jarraitzeko. Hauek identifikatzeko, azaleran haien azaleran estrogeno hartzaileak (ER+) eta progesterona errezeptoreak (PR+) dauden begiratzen da. ER+ minbiziak errezeptoreak blokeatuko dituzten botikekin trata daitezke, adibidez tamoxifenarekin, edo bestela estrogenoaren produkzioa blokeatu daiteke inhibitzaile aromatasa batekin; adibidez, anastrozola eta letrozola.

Tamoxifenaren erabilera 10 urteko eperako gomendatzen da. Letrozola aldiz, 5 urterako. Aromatasa inhibitzaileak, menopausia pasa duten emakumeentzat dira egokiak. Izan ere, aromatasa aktiboa ezberdina da emakume premenopausiko eta postmenopausikoetan. Hortaz, agente hauek ez dira efektiboak izango aromatasa hori ezabatzeko. Aromatasa inhibitzaileak ez litzaieke eman behar haien obarioak funtzionatzen hasi ez diren emakume premenopausikoei, ez badute beste botika bat hartzen aldi berean obarioen funtzionamendua eteteko.

• Kimioterapia

2-4 estadioen artean dauden bularreko minbiziari sendabidea emateko erabiltzen da batez ere eta efektiboa da estreogeno errezeptore negatiboa dutenentzat. Kimioterapiaren botikak konbinatu egiten dira 3-6 hilabeteko aldian. Preskripzio ohikoenetariko bat “AC” deitzen da. Honek, ziklofosfamida eta doxorubizina konbinatzen ditu. Batzuetan, taxano bat (esaterako dozetaxela) erabiltzen da eta orduan “CAT” sendabidea izango da. Beste ohiko sendabide batean, ziklofosfamida, metotrexatoa eta fluorouraziloa erabiltzen dira, “CMF”.

Kimioterapiak, azkar hazten diren minbizi zelulak suntsitzen dituzte, adibidez DNA erreplikazioak kalteak eraginez. Hala ere, botika honek kaltetu gabeko zelulak ere suntsitzen ditu eta horrek albo-ondorio asko ditu. Doxorubizinak eragiten duen ohiko kaltea esaterako, bihotzeko muskulua kaltetzea da.

• Antigorputz monoklonalak

HER2 bularreko minbizi batzuetan bereziki aktiboa den zelula errezeptore bat da. Trastuzumab HER2-ren antigorputz monoklonala da eta 5 urteko biziraupena lortu du HER2 positiboak diren eta 1-3 estadioen artean dauden minbizietan, kasuen % 87n.

Hainbat hazkuntza faktorek estimulatzen dutenean, HER2-k zelula hazkuntza eta zatiketa eragiten du. Estimulu hori gabe, zelulak normalean hazteari utziko dio. Bularreko minbizien % 25-30ek HER2 genea edo bere proteina adierazten ditu. HER2ren gehiegizko espresioak bularreko minbiziaren errepikapen handiagoa eta pronostiko okerragoa ekarriko ditu.

Trastuzumab antigorputza HER2rekin elkartzen denean, ez die hazkuntza faktoreei errezeptoreraino iristen uzten; horrela, estimulua ez da iristen eta minbizi zelulen hazkuntza blokeatuta geratzen da. Hala ere, Trastuzumab-a oso garestia da eta bere erabilerak albo-ondorio asko izan ditzake; izan ere, hau erabili duten gaixoen % 2k bihotzeko arazo larriak dituzte. Kontuan izan behar da Trastuzumaba HER2 genearen gehiegizko espresioa duten gaixoetan funtzionatzen duela. 

Erradioterapia ebakuntzaren ostean ematen da tumorea zegoen eremuan eta inguruko gongoil linfatikoetan, ebakuntzan kendu ez diren minbizi zelula mikroskopikoak kentzeko. Erradioterapia kanpokoa edo barnekoa izan daiteke. Nahiz eta normalean ebakuntzaren ostean erabili, batzuetan ebakuntzan bertan ematen da bularreko minbiziaren gainean zuzenean.

Sendabide honek, minbiziaren errepikapena % 50-66 murritz dezake dosi egokiak jasotzen badira eta ezinbestekoa da minbizia konkorra kenduta soilik tratatzen denean. 

Kontuan hartu beharreko faktoreak estadioa (tumorearen tamaina, kokalekua, infekzioa nodulu linfatikoetara iritsi den edo ez…), gradua, gaixotasunaren errepikapena eta gaixoaren adina eta osasuna izango dira.

Estadioa da bularreko minbiziak sailkatzeko erabiltzen den baldintza ohikoena, pronostikoa egiteko daturik baliagarriena baita. Zenbat eta altuagoa izan estadioa diagnostikoa egiterakoan, orduan eta okerragoa izango da pronostikoa. Estadioa zein den jakiteko gaixotasunaren kaltea nodulu linfatikoen gainean, bularreko horman eta azalean baita minbizi zelulen agresibotasuna hartzen dira kontuan. Bestetik, minbizi gabeko zonaldeak ikusten badira, estadioa baxuagoa izango da. Tumorearen tamaina ez da adierazgarria izango estadioaren determinazioan, harik eta minbizia oso kaltegarria ez bada. Adibidez, In Situ hodietako kartzinoma batek bular osoa hartu arren, 0.estadioa kontsideratuko da eta pronostikoa oso ona izango da.

• 1.estadioko minbiziek oso pronostiko positiboa dute eta normalean tumorektomia eta batzuetan erradiazioarekin tratatzen dira. HER2 minbiziak trastuzumab-arekin tratatu beharko lirateke. Kasu hauetan kimioterapia erabiltzea ez da ohikoena.

• 2 eta 3 estadioetako minbiziek pronostiko apur bat kaxkarragoa dute. Ebakuntzaren ostean berriz agertzeko aukerak nahiko altuak dira eta normalean ebakuntza batekin (tumorektomia edo mastektomia), kimioterapia eta erradiazioarekin tratatzen dira (bereziki bulto asko dituzten minbizi handiak).

• 4.estadioa, minbizi metastasikoa, pronostiko okerrena duena da. Honetan sendabide guztien konbinazio bat erabiltzen da. 10 urteko biziraupena % 5ekoa da sendabiderik gabe eta % 10ekoa sendabidea jasota.

Minbiziaren gradua ezartzeko, zelula minbizidunak eta osasuntsuak konparatzen ira. Zenbat eta antzekoagoak izan, orduan eta txikiagoa izango da minbiziaren hazkuntza eta orduan eta pronostiko hobea izango du minbizi horrek. bereizmena ere har daiteke kontuan; izan ere, zenbat eta bereizmen gutxiago egon, orduan eta tendentzia handiagoa izango dute zelulek zatitzeko kontrolik gabe. Ondo bereizten badira, 1. gradua izango da, bereizmena hala holakoa bada 2.gradua eta ezin badira ondo bereizi 3 edo 4.gradua izango da.

Hormona errezeptoreez gain, badira beste zelula batzuk pronostiko eta sendabidean eragin dezaketenak. HER2 positiboak diren zelula minbizidunak dituzten gaixoek, eritasun agresiboagoa izango dute eta sendabidea trastuzumab-arekin egingo da adibidez.

40 urte baino gutxiagoko eta 80 urte baino gehiagoko emakumeek pronostiko okerragoak izaten dituzte. Hilekoaren zikloan zehar ematen diren bularretako aldaketen ondorioz adibidez, zailagoa izan daiteke minbizia detektatzea emakume gazteetan; horregatik, normalean haien minbiziak estadio altuago batean egongo dira diagnostikoa egiten zaienean.

Bularreko minbizia gizonezkoetan askoz arraroagoa bada ere, beranduago detektatu ohi da, ondorioz, kasu honetan ere nahiko estadio altuan egongo da minbizia diagnostikatzen denean.