Therapeutische Wirksamkeit

Zur Bestimmung der Wirksamkeit sind klinische Studien an größeren Gruppen nötig. Dabei werden zwei oder mehr Patientengruppen miteinander verglichen. Eine Gruppe erhält die Behandlung, die getestet werden soll. Eine Kontrollgruppe erhält in der Regel entweder die bisherige Standardbehandlung oder ein Placebo. Meistens handelt es sich um Doppelblindstudien. Wenn die Zahl der Patienten groß genug ist, können auch Phänomene wie Spontanheilung die Studienergebnisse kaum beeinflussen.

Arzneimittel ohne erfolgreichen Wirksamkeitsnachweis erhalten keine Arzneimittelzulassung. Dieser kann nur durch genehmigte klinische Studien mit von den Arzneimittelbehörden akzeptierten Wirksamkeitskriterien geführt werden.

Zahlreiche alternativmedizinische Strömungen und auch Behandlungen im Rahmen der „Schulmedizin“ nehmen für sich eine Wirksamkeit in Anspruch, ohne dass diese durch qualitativ hochwertige Studien nachgewiesen wurde. So wiesen zwei von wissenschaftlichen Medizinern und Homöopathen gemeinsam geplante und durchgeführte Studien eine lediglich in etwa dem Placebo vergleichbare Wirkung der homöopathischen Mittel nach.[7]

Die in klinischen Studien gemessene Wirksamkeit ist eine statistische Aussage, die sich auf einzelne Patienten nur im Sinne einer Wahrscheinlichkeit anwenden lässt. Eine allgemein als wirksam geltende Therapie kann im Einzelfall versagen, auch wenn sie regelrecht angewandt wurde. Auch Nebenwirkungen treten bei individuellen Patienten unterschiedlich in Erscheinung.

Vom Gesetzgeber wird verlangt, dass sich der einzelne Arzt in seinen Entscheidungen am vorhandenen medizinischen Wissen orientiert. Als Stand der Wissenschaft wird dieses gesicherte Wissen in den entsprechenden Zeitschriften veröffentlicht oder auf Fortbildungsveranstaltungen vermittelt.

Inzwischen wurden durch die evidenzbasierte Medizin Leitlinien erarbeitet, denen ein verantwortungsbewusster Arzt folgen kann. Da das Wissen in der Medizin in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen hat, muss er in der Lage sein, die Qualität einer vorgelegten Studie zu beurteilen, um die „Spreu vom Weizen“ zu trennen. Er muss zumindest in der Lage sein, sich auf das Wissen anerkannter Fachleute zu verlassen.

Die Aussagekraft medizinischer Studien wird von der evidenzbasierten Medizin hierarchisch geordnet. Am aussagekräftigsten sind dabei (in absteigender Reihenfolge)

1. anerkannte und methodisch hochwertige klinische Studien in ihrer Zusammenschau
2. einzelne ausreichend große, methodisch hochwertige klinische Studien (dabei handelt es sich oft um sogenannte randomisierte, kontrollierte Studien)
3. wenigstens eine hochwertige Studie ohne Randomisierung
4. methodisch hochwertige experimentelle Studien
5. mehr als eine methodisch hochwertige nicht-experimentelle Studie
6. Meinungen und Überzeugungen angesehener Autoritäten aufgrund deren klinischer Erfahrung (Expertenkommissionen)
7. und am Schluss: eigene Anschauung und Erfahrung

In der Vergangenheit war die Leistungspflicht der Krankenkassen bei der Anwendung von Behandlungsmethoden, deren therapeutische Wirksamkeit bisher nicht wissenschaftlich belegt wurde, mehrfach Inhalt höchstrichterlicher Rechtsprechung. Zu beachten ist dabei jedoch, dass sich die Gerichte in diesen Fällen ausdrücklich nicht mit der Wirksamkeit komplementärmedizinischer Methoden selbst befassten, sondern lediglich mit den Kriterien, die einen Anspruch auf Kostenerstattung durch die Krankenkassen bei der Behandlung nach Konzepten ohne nachgewiesene therapeutische Wirksamkeit begründen. Die nachfolgenden Urteile und Beschlüsse dürfen daher nicht als Wirksamkeitsnachweise für die teils umstrittenen Heilsysteme der Alternativ- bzw. Komplementärmedizin angesehen werden.

• Urteil des Bundesgerichtshofs vom 23. Juni 1993, Az. IV ZR 135/92:
  Der BHG erklärt die so genannte Wissenschaftsklausel für unwirksam. Diese Klausel schreibt vor, dass die Krankenversicherungen bei wissenschaftlich nicht anerkannten Methoden grundsätzlich nicht zur Übernahme der Behandlungskosten verpflichtet waren.[8]
• Urteil des Bundesgerichtshofs vom 10. Juli 1996, Az. IV ZR 133/95:
  Im Falle einer unheilbaren Krankheit (in dem dem Urteil zugrunde liegenden Fall handelte es sich um eine AIDS-Erkrankung) muss die private Krankenversicherung die Kosten für eine Behandlung auch dann übernehmen, wenn die „medizinische Richtigkeit“ der angewandten Behandlungsmethode nicht zweifelsfrei belegt ist, da jede Therapie einer unheilbaren Erkrankung zwangsläufig „Versuchscharakter“ habe.[9]
• Urteil des Bundessozialgerichts vom 16. September 1997, Az. 1 RK 28/95:
  Versicherte haben grundsätzlich keinen Anspruch auf Kostenerstattung bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, solange diese nicht vom damaligen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (der Vorläuferinstitution des heutigen Gemeinsamen Bundesausschusses) als zweckmäßig anerkannt sind. In Einzelfällen kann jedoch ein Kostenerstattungsanspruch bestehen, wenn der Bundesausschuss nicht oder nicht zeitgerecht über die Anerkennung entschieden hat (sogenanntes Systemversagen).[10][11]
• Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005, Az. 1 BvR 347/98 (sog. Nikolausurteil[12]):
  Nach einer Verfassungsbeschwerde eines an einer unheilbaren Krankheit leidenden Patienten, der sich in seiner terminalen Lebensphase befand, wurde das oben genannte Urteil des Bundessozialgerichts vom 16. September 1997, Az. 1 RK 28/95, wieder aufgehoben.[13] Im Leitsatz des Beschlusses heißt es:

Bei den genannten Urteilen und Beschlüssen handelte es sich stets um Entscheidungen der Gerichte in konkreten Einzelfällen. Aus ihnen kann daher kein allgemeingültiger Anspruch auf Kostenerstattung durch die Krankenkassen bei der Anwendung komplementärmedizinischer Methoden und Konzepte abgeleitet werden.[12]