Stent

Es gibt mehrere Herleitungen des Wortes Stent:

• Laut Oxford English Dictionary bezeichnete das Wort „stenting“ in der englischen Sprache jahrhundertelang das Versteifen oder Stärken von Kleidungsstücken.
• Medizinhistorisch scheint das Wort Stent auf den englischen Zahnarzt Charles Stent (1807–1885) zurückzugehen. Stent erfand 1856 ein Material, das in der Mund- und Gesichtschirurgie benutzt wurde, um Abdrücke von Zähnen und Kiefern zu formen. 1916 bezieht sich erstmals Jan F. Esser, ein niederländischer plastischer Chirurg, schriftlich auf das von Charles Stent erfundene Material. Esser wird 1920 in einem Lehrbuch Plastic Surgery of the Face von dem englischen Militärarzt H.D. Gillies zitiert, der erstmals das Wort Stent als Nomen für die aus Stents Material hergestellte Form benutzt.
• Die ersten seit 1986 regulär in der Medizin eingesetzten selbst expandierenden Stents wurden als „Wallstent“ bezeichnet und werden weiterhin unter diesem Namen vertrieben.[3][4]

Expandierbare Stents wurden ab Ende der 1970er Jahre von Julio Palmaz in Texas entwickelt,[5] der darauf 1988 ein Patent erhielt und mit der Firma Johnson & Johnson zusammenarbeitete.

Blutgefäßstents, die vor allem in die Herzkranzgefäße eingesetzt werden, können sich wieder verschließen. Dies kann zum einen kurze Zeit nach dem Einsetzen des Stents geschehen, da der Stent als Fremdmaterial die lokale Blutgerinnung anregt, sodass sich ein Thrombus im Stent bilden kann. Eine solche In-Stent-Thrombose verläuft häufig fulminant tödlich. Daher ist es wichtig, nach dem Einsetzen des Stents vor allem die Funktion der Blutplättchen (Thrombozyten) zu hemmen. Als Basistherapie hat sich die Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure etabliert. In der ersten Zeit erfolgt eine zusätzliche Hemmung über einen anderen Angriffspunkt durch Tirofiban intravenös während der Stenteinlage bzw. später mit Clopidogrel, Ticagrelor oder Prasugrel, die wie Acetylsalicylsäure als Tabletten eingenommen werden können. Diese doppelte Hemmung der Blutplättchenfunktion bezeichnet man als duale Thrombozytenaggregationshemmung.

Daneben kann es im Laufe der Zeit zu einem langsamen Verschluss des Stents durch Neubildung von Bindegewebe kommen. Eine solche Restenose soll durch medikamentenfreisetzende Stents (DES, s. u.) verhindert werden, die die Gewebeneubildung hemmen. Da es länger dauert, bis diese Stents mit Endothel überzogen sind und nicht mehr die Blutgerinnung anregen, muss die duale Thrombozytenaggregationshemmung länger erfolgen.[6]

Mittlerweile ist die akute Koronarangiographie mit Aufdehnung der verengten Herzkranzgefäße und Stenteinlage Therapie der Wahl beim akuten Herzinfarkt, falls ein Katheterlabor zeitnah erreicht werden kann.[7] Risiken bei der Stenteinlage in die Herzkranzgefäße bestehen in einer Verletzung des Gefäßes mit Blutung, in einer akuten Thrombose mit Infarzierung des durch das Gefäß versorgten Gewebes sowie in dem unbeabsichtigten Verschluss von Seitenästen des Gefäßes durch den Stent.

Grafik Stent im Gefäß, nach Ballondilatation; Angioplastie DGA

In der Augenheilkunde werden Stents im Rahmen der mikroinvasiven Glaukomchirurgie (MIGS) eingesetzt. Dabei wird mit den kleinen Implantaten der Abfluss des Kammerwassers aus dem Auge verbessert und damit der Augeninnendruck gesenkt.[8] Mit dem iStent beispielsweise wird eine Verbindung zwischen der Vorderkammer des Auges und dem natürlichen Abflussweg, dem Schlemmschen Kanal, durch das Trabekelmaschenwerk hindurch geschaffen.[9]

Anfangs bestanden die Koronarstents aus rostfreiem Edelstahl der Legierung L512. Kobalt-Chrom- und Kobalt-Nickel-Legierungen werden vom Körper nicht abgestoßen und bieten hohe Festigkeit sowie Duktilität. Platin-Chrom-Stents zeichnen sich durch eine hohe Dichte und damit hohen Kontrast für Röntgenstrahlung aus.[10]

Der Nickelgehalt in aktuellen Koronarstents kann bei Patienten mit einer Nickelallergie u. a. zu einer erhöhten Restenoserate führen. Die Firma MeKo Manufacturing e. K. hat mit Vasculoy die erste nickel- und cobaltfreie Legierung für Stents entwickelt.[11][12]

Eine Weiterentwicklung ist die Verwendung von Gefäßstents, die mit aktiven Substanzen, z. B. Glucocorticoiden, Zytostatika, Immunmodulatoren oder Antiproliferativa, beschichtet sind.

Ein drug eluting stent (DES) setzt kleine Mengen von Arzneistoffen frei, die die Zellneubildung hemmen. Zwei Wirkstoffe haben sich bei der Behandlung mit medikamentenfreisetzenden Stents durchgesetzt: das Immunsuppressivum Sirolimus und das Krebstherapeutikum Paclitaxel. Solche Stents werden in Deutschland seit 2002 neben dem konventionellen unbeschichteten Stent (bare metal stent/BMS) vor allem zur Therapie der koronaren Herzkrankheit eingesetzt.

Cordis brachte als erstes Unternehmen den medikamentenfreisetzenden Stent Cypher auf den Markt. Mittlerweile haben fast alle großen Unternehmen einen beschichteten Stent auf den Markt gebracht, so zum Beispiel Boston Scientific, Medtronic, Terumo und Abbott. Im Wesentlichen unterscheiden sich die Stents durch die verwendeten Medikamente und Polymere. Für das beschichtete Stahlgerüst kommt meist eine Kobalt-Chrom-Legierung (L605) oder eine Kobalt-Nickel-Legierung zum Einsatz.

Die aktuelle Datenlage zum Vergleich der unterschiedlichen Stentarten ist nicht eindeutig und die Diskussion hierüber ist nicht abgeschlossen. So werden in Studien weiterhin medikamenten­freisetzende Stents mit unbeschichteten Stents, Stents mit Bypass sowie die medikamentenfreisetzenden Stents untereinander verglichen. Außerdem wird nach verschiedenen Patientengruppen differenziert, wie zum Beispiel Patienten mit akutem Herzinfarkt oder Diabetes mellitus.

Metaanalysen zeigen bezüglich der Sterblichkeitsrate von Patienten keinen signifikanten Unterschied zwischen medikamentenfreisetzenden Stents und unbeschichteten Stents, obwohl man eine erhöhte Stentthrombose-Rate im Langzeitverlauf bei Paclitaxel-Stents beobachtet hatte.[13] Es wird momentan empfohlen, die medikamentenfreisetzenden Stents bevorzugt bei erhöhtem Risiko einer Restenose (wie bei Diabetikern), jedoch zurückhaltend bei erhöhtem Risiko einer Stentthrombose einzusetzen.

Medikamentenfreisetzende Stents sollen nicht eingesetzt werden, wenn die Möglichkeit einer verlängerten Clopidogrel­gabe z. B. wegen einer anstehenden chirurgischen Behandlung nicht gegeben ist oder wenn damit zu rechnen ist, dass der Patient die Medikation nicht einhält.[14]

Eine Metaanalyse der Technischen Universität München, die alle weltweit vorliegenden Studienergebnisse zu medikamentenfreisetzenden Stents zusammenfasst und somit Daten von insgesamt 3669 Patienten berücksichtigt, scheint eine Überlegenheit des Sirolimus-freisetzenden Stents im Vergleich zu Paclitaxel zu zeigen: Demnach ist das Risiko einer Restenose mit Sirolimus halb so groß wie bei Paclitaxel.[15]

Die Radioaktivität von aktivierten Stents verhindert das überschießende Zellwachstum der Innenhaut des Blutgefäßes und beugt der Restenose vor. Um unerwünschte Nebenwirkungen, wie z. B. das Auswaschen von Medikamenten oder von Radionukliden in den Blutkreislauf, zu verhindern, werden Techniken wie die Ionenimplantation oder auch die Aktivierung des Grundmaterials (Neutronenaktivierung) verwendet. Dennoch ergeben sich in der Praxis strahlenschutztechnische Probleme.

Der erste radioaktive Stent wurde 1992 am Forschungszentrum Karlsruhe (FZK, heute KIT) produziert; er war ein Stent aus Stahl, dessen Legierungselemente aktiviert wurden.

Die wichtigsten Nuklide in Bezug auf die Stentbeschichtung sind Palladium-103 und Phosphor-32. Das radioaktive Isotop des Phosphors wurde erstmals mit Ionenimplantation in das Grundmaterial des Stents eingebracht. Hierbei erreichte man eine homogene Verteilung über den gesamten Stent und eine gute Haftung auf dem Grundmaterial. In klinischen Studien wurde die Wirksamkeit dieses Produkts bestätigt.

Um einen Stent mit Palladium zu versehen, wird zuerst eine Goldschicht durch Galvanisieren auf dem Stent aufgebracht. Diese dient als Haftvermittler für das Palladium, welches ebenfalls galvanisch auf dem Stent abgeschieden wird. Im Anschluss wird das Palladium mit einer letzten Goldschicht abgedeckt, um ein Auswaschen zu verhindern. Auch wird auf diese Weise die unerwünschte niederenergetische Gammastrahlung des Palladiums absorbiert.

Aktuell spielen radioaktive Stents in der medizinischen Praxis keine Rolle. Bereits seit 2007 erfolgt entsprechend (in Deutschland) auch keine zusätzliche Vergütung (Zusatzentgelt) mehr.[21]

Im EU-Durchschnitt werden pro 100.000 Einwohner 191 Stents im Jahr implantiert; in Deutschland sind es 624 (3,3-mal so viel). In keinem Land der Welt werden laut OECD mehr Stents eingesetzt als in Deutschland.[22] Eine Studie, die Anfang November 2017 in der Fachzeitschrift The Lancet erschien, ergab, dass ein Stent im Vergleich zu keinem Stent – bei Patienten ohne Herzinfarkt – kaum Vorteile bietet. In deutschen Kliniken werden jährlich über 500.000 Stents eingesetzt. Die Krankenkassen erstatten für einen Stent 3182 Euro, in schwierigen Fällen 4135 Euro.[23]

Commons: Stents – Sammlung von Bildern

• medizinfo.de – Stents bei koronarer Herzkrankheit

1. In: Frankfurter Allgemeine Zeitung. 6. Januar 2010, S. N1.
2. Peter Reuter: Springer Lexikon Medizin. Springer, Berlin u. a. 2004, ISBN 3-540-20412-1 (Lemma Stent).
3. Rorsman B: His invention saves millions of lives. Chalmers University of Technology, archiviert vom Original am 3. August 2017; abgerufen am 25. Juli 2017 (amerikanisches Englisch).  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/www.chalmers.se
4. Bilardo C: Hans Wallsten, inventor of the stent. In: Invivo Magazine. Abgerufen am 28. September 2016 (englisch).
5. Palmaz JC, Sibbitt RR, Reuter SR, Tio FO, Rice WJ: Expandable intraluminal graft: a preliminary study. Work in progress. In: Radiology. 156. Jahrgang, Nr. 1, Juli 1985, S. 73–77, doi:10.1148/radiology.156.1.3159043, PMID 3159043 (englisch).
6. Thomas Michel: Treatment of Myocardial Ischemia. 1941. In: Laurence L. Brunton, John S. Lazo, Keith L. Parker: Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11. Auflage. McGraw-Hill, New York 2006, ISBN 0-07-142280-3, S. 842.
7. Leitlinien Herzinfarkttherapie: Akutes Koronarsyndrom mit persistierender ST-Streckenhebung (STEMI). (PDF; 2,1 MB)
8. Grace Richter, Anne Coleman: Minimally invasive glaucoma surgery: current status and future prospects. Clin Ophthalmol 2016:10 189–206
9. Ronald D. Gerste: Mikroinvasive Glaukomchirurgie - Geeignete Ergänzung der Kleinschnitt-Kataraktchirurgie. Ophthalmochirurgie 2015; 27:103
10. Stent ist nicht gleich Stent. Abgerufen am 7. September 2020.
11. Ralf Köster, Dieter Vieluf, Magret Kiehn, Martin Sommerauer, Jan Kähler, Stephan Baldus, Thomas Meinertz, Christian W. Hamm: Nickel and Molybdenum contact allergies in patients with coronary in-stent restenosis, doi:10.1016/S0140-6736(00)03262-1
12. Cihangir Aliağaoğlu, Hakan Turan, İsmail Erden, Hülya Albayrak, Hakan Özhan, Cengiz Başar, Zehra Gürlevik, Ayşegül Alçelik: Relation of Nickel Allergy with in-Stent Restenosis in Patients Treated with Cobal Chromium Stents, doi:10.5021/ad.2012.24.4.426
13. In: The Lancet. 2007 Sep 15;370(9591), S. 937–948.
14. Medikamente freisetzende Koronarstents und mit Medikamenten beschichtete Ballonkatheter – Positionspapier der DGK doi:10.1007/s12181-011-0375-6
15. In: J Am Coll Cardiol. 2007 Oct 2;50(14), S. 1373–1380.
16. P. W. Serruys, J. A. Ormiston, Y. Onuma et al.: A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system (ABSORB): 2-year outcomes and results from multiple imaging methods. In: Lancet. 373, Nr. 9667, 14. März 2009, S. 897–910. PMID 19286089, doi:10.1016/S0140-6736(09)60325-1
17. J. A. Ormiston, P. W. Serruys, E. Regar et al.: A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system for patients with single de-novo coronary artery lesions (ABSORB): a prospective open-label trial. In: Lancet. 371, Nr. 9616, 15. März 2008, S. 899–907. PMID 18342684, doi:10.1016/S0140-6736(08)60415-8
18. Bio-Stents scheitern im Praxistest. In: Neue Zürcher Zeitung, 3. November 2017, abgerufen am 5. November 2017.
19. Biologisch abbaubare Stents erhöhen Herzinfarkt-Risiko. In: heilpraxisnet.de, 4. November 2017, abgerufen am 4. November 2017.
20. Jan-Marten Seitz, Ulrike Bormann, Kelly Collier, Eric Wulf, Rainer Eifler: Application of a Bioactive Coating on Resorbable, Neodymium Containing Magnesium Alloys, and Analyses of their Effects on the In Vitro Degradation Behavior in a Simulated Body Fluid. In: Advanced Engineering Materials. Band 14, Nr. 6, 2012, ISSN 1527-2648, S. B311–B321, doi:10.1002/adem.201180078 (wiley.com [abgerufen am 7. September 2020]).
22. Health at a Glance 2009 | OECD Indicators 4.6. Kardiovaskuläre Eingriffe (Bypassoperationen und Koronarangioplastien). oecd.org, abgerufen am 12. September 2023.
23. sueddeutsche.de 28. Februar 2018: Wie ein deutscher Herzspezialist 200 000 Aktienoptionen aus Singapur bekam

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