Anämie

Die auch heute weitgehend anerkannten Kriterien für die Diagnose von Anämien beruhen auf einem Bericht einer WHO-Expertengruppe aus dem Jahr 1968.[9] Demnach liegt eine Anämie vor, wenn der Hämoglobin-Gehalt folgende Werte unterschreitet:

Diese Werte wurden aufgrund von neueren Erkenntnissen und größeren Bezugsstichproben angepasst. Neuere Studien in den USA beobachten Unterschiede zwischen physiologischen Hämoglobin-Werten weißer und schwarzer Bevölkerung.[10]

Abhängig vom Erscheinungsbild der verbleibenden Erythrozyten werden Anämien in der Klinik in drei Gruppen eingeteilt. Betrachtet werden dabei die Größe der Zellen und der Hämoglobingehalt. Bei normal erscheinenden Zellen spricht man von normochromer, normozytärer Anämie, ist der Hämoglobingehalt vermindert, von hypochromer, mikrozytärer Anämie, ist er erhöht, von hyperchromer, makrozytärer Anämie.

Während die Zahl der roten Blutkörperchen und damit die Sauerstofftransportkapazität des Blutes reduziert sind, erscheinen die Zellen morphologisch normal. Bei hypoproliferativen Anämien werden infolge eines Mangels oder infolge nicht ausreichender Reaktion auf das Hormon Erythropoetin und auf Zytokine mit vergleichbarer Wirkung (besonders Interleukin-6 und Interleukin-8) nicht ausreichend neue Erythrozyten produziert, um den Bedarf zu decken. Ursache sind entweder Nierenerkrankungen, da dort Erythropoetin synthetisiert wird (renale Anämie), oder Erkrankungen, die einen hypometabolischen Zustand (niedrigen Stoffwechselzustand) des Patienten verursachen. Dies betrifft insbesondere Schilddrüsenunterfunktion, Hypophyseninsuffizienz oder Eiweißmangel.

Ist die Anzahl der Vorläuferzellen der roten Blutkörperchen verringert, so können ebenso nicht ausreichend neue Zellen in den Kreislauf abgegeben werden. Bei diesen Erkrankungen ist die Konzentration von Erythropoetin im Blut zumeist normal. Aplastische Anämien resultieren aus einem Verlust der Stammzellen. Die Ursache dafür ist häufig unbekannt. Aplastische Anämien sind sehr selten, in Europa treten jährlich 0,2 Fälle/100.000 Einwohner auf, gehäuft während Adoleszenz, Schwangerschaft und im Alter.[12] Manchmal finden sich Chromosomenveränderungen als Ursache (Fanconi-Anämie). Ebenso beschädigen Strahlung, Chemikalien, Infektionen, manche Medikamente und ein (die Anaemia splenica verursachender) Hypersplenismus das Knochenmark und haben so indirekt eine Anämie zur Folge. Diese Beschädigungen sind jedoch unspezifisch und betreffen auch die Vorläuferzellen der anderen Blutbestandteile. Bei Tumorerkrankungen kommt es häufig zu einer normochromen, normozytären Anämie, deren Ausmaß durch eine Chemotherapie verstärkt werden kann. Man spricht auch von einer chemotherapieassoziierten Anämie. Je nach Ausgangsbefund und Chemotherapieschema ist die Anämie normozytär oder geringgradig makrozytär typischerweise mit Retikulopenie als Folge des Erythropoeseschadens. Sind ausschließlich die Vorläufer der Erythrozyten betroffen, spricht man von Erythroblastopenie oder PRCA (von engl. Pure Red Cell Aplasia). Ursache für eine chronische PRCA sind Virusinfekte, chronische PRCA können angeboren oder erworben (durch Erkrankungen der Hämolyse, Thymome, Immunreaktionen oder bei chronischer lymphatischer Leukämie) sein. Schließlich geht beim myelodysplastischen Syndrom die Blutbildung nicht von gesunden, sondern von genetisch veränderten Ursprungszellen aus. Auch dies führt zu Anämie.

Bei der Osteomyelofibrose wird das blutbildende Gewebe im Knochenmark nach und nach durch Bindegewebe ersetzt, so dass keine normale Erythropoese stattfinden kann. Andere Ursachen für eine Degeneration des Knochenmarks sind bestimmte Malignome, Infiltration durch Metastasen, maligne Lymphome oder Leukämien.

Diese wird auch als megaloblastäre Anämie bezeichnet. Infolge von Vitamin-B12-, Thiamin- oder Folsäuremangel ist die Produktion roter Blutkörperchen eingeschränkt. Am häufigsten tritt diese, mit einer jährlichen Inzidenz von 9 Fällen/100.000 Einwohner, infolge von Vitamin-B12-Mangel auf.[12]

Bei Kindern aufgrund eines Vitamin-C-Mangels wurde diese Anämieform als Zuelzer-Ogden-Syndrom bezeichnet.[13]

Vitamin B12 (Cobalamin) wird im Körper bei der DNS-Synthese benötigt. Da nicht genügend DNS für die Zellteilung verfügbar ist, bleibt es bei im Vergleich zu reifen Erythrozyten vergrößerten Zellen (Megaloblasten). Der Mangel an Vitamin B12 kann verschiedene Ursachen haben:

• Nicht ausreichende Aufnahme mit den Nahrungsmitteln (v. a. bei veganer Ernährung, also vollständigem Verzicht auf Lebensmittel tierischen Ursprungs)
• Malabsorption:
  • Für die Aufnahme von Vitamin B12 in die Darmschleimhaut muss dieses mit dem sog. intrinsischen Faktor (IF) gebunden werden. Ist dieser nicht oder nicht ausreichend vorhanden, kann Vitamin B12 nicht absorbiert werden. Die Ursache hierfür kann entweder genetisch oder erworben sein. Erworbene Ursachen sind entweder Gastrektomien (operative Entfernung des Magens) oder Autoimmunerkrankungen (dieses Krankheitsbild wird als perniziöse Anämie bezeichnet). Eine weitere mögliche Ursache für Malabsorption ist die Hemmung der Bindung von IF an Cobalamin oder die Bindung des Komplexes aus den beiden an Rezeptoren im Ileum (Krummdarm). Ursache hierfür sind ebenso Autoimmunerkrankungen.
  • Erkrankungen des Ileums können ebenso die Aufnahme von Cobalamin hemmen. Hierzu gehören die Zöliakie, Enteritis, Intestinale Tuberkulose und Resektionen des Ileums, aber auch chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.
  • Bandwurmbefall kann auch einen Vitamin-B12-Mangel auslösen, da die Bandwürmer größere Mengen Vitamin B12 benötigen.
  • Enterale Fehlbesiedelung, d. h. eine falsche Zusammensetzung der Darmflora
• Mangel von Transcobalamin II, dem Transportprotein für Vitamin B12 im Blut
• Während der Schwangerschaft, in der Kindheit, bei bösartigen Tumorerkrankungen und bei erhöhter Hämatopoese ist der Bedarf an Vitamin B12 erhöht. Wird dieser gesteigerte Bedarf nicht mit entsprechend vermehrter Aufnahme durch die Nahrung gedeckt, kann es ebenso zu Mangelerscheinungen kommen.
• Cadmiumvergiftung[14]

Folsäure (genauer Tetrahydrofolsäure) wirkt als Coenzym bei der Synthese von Purinen, Thymin und Methionin. Bei einem Mangel kommt es auch zur Störung der DNS-Synthese. Mögliche Ursachen:

• Nicht ausreichende Aufnahme
• Malabsorption infolge von Zöliakie, Medikamenten (Barbiturate, Phenytoin), Alkohol
• Störungen des Metabolismus infolge von Dihydrofolatreduktasemangel oder -hemmung
• Zytotoxische Medikamente, die die DNS-Synthese hemmen
• Erhöhter Bedarf während der Schwangerschaft, in der Kindheit, bei bösartigen Tumorerkrankungen und bei erhöhter Hämatopoese.

Erythrozyten bei Eisenmangelanämie

Mikrozytäre Anämien treten zumeist infolge von Eisenmangel oder bei Problemen mit der Nutzung des Eisens im Körper auf.

Die Eisenmangelanämie ist mit einem Anteil von 80 % bei weitem die häufigste Form der Anämie. In Europa leiden etwa 10 %, in den Entwicklungsländern mehr als 50 % der Frauen im gebärfähigen Alter darunter. Allgemein sind 80 % der Patienten weiblich.[12] Ursache ist zumeist ein erhöhter Verlust an Eisen durch erkannte (zum Beispiel bei Unfällen oder während einer Menstruation) oder unerkannte Blutungen, zum Beispiel im Verdauungstrakt, oder durch eine erhöhte intravaskuläre Hämolyse (s. a. Abschnitt zur hämolytischen Anämie). Weitere mögliche Ursachen sind eine mangelhafte Absorption infolge von Durchfall, bei einem Magensäuremangel oder nach einer Gastrektomie, eine nicht ausreichende Aufnahme mit der Nahrung oder ein erhöhter Bedarf im Entwicklungsalter, bei Schwangerschaften oder während der Menstruation. Im Knochenmark ist die Anzahl unreifer Normoblasten (Vorläuferzellen der Erythrozyten) erhöht.

Wenn das Eisen nicht von seinen Speicherorten zu den Orten der Blutbildung im Knochenmark gelangen kann, kann dies ebenso eine Anämie zur Folge haben. Ursachen sind entweder genetische Defizite oder Defekte des Eisentransportproteins Transferrin oder ein Proteinverlust in den Nieren beim nephrotischen Syndrom. Eine mangelhafte Eisennutzung tritt zudem entweder bei Hämoglobinopathien, wie z. B. bei einer Thalassämie oder bei einer Sichelzellenanämie, oder aber bei Aufbaustörungen der Häm-Gruppe wie bei den Porphyrien auf.

Bei einer erworbenen, angeborenen oder idiopathischen Verwertungsstörung von Eisen kommt es zur Einlagerung von Eisen in Erythroblasten (so genannte Sideroblasten, sideroblastische oder sideroachrestische Anämie), im Monozyten-Makrophagen-System und in parenchymatösen Organen wie der Leber bei gleichzeitig meist erhöhtem Serumeisen. Parallel ist die Anzahl der Blutplättchen und der weißen Blutkörperchen häufig ebenfalls vermindert.[15]

Chronische Erkrankungen wie Krebs, Autoimmunerkrankungen (Systemischer Lupus erythematodes oder Rheumatoide Arthritis) sowie akute und chronische Infektionen können ebenso Anämien verursachen. Die Freisetzung von Zytokinen durch aktivierte T-Lymphozyten und Makrophagen (Fresszellen) regt die vermehrte Einlagerung von Eisen in Zellen des retikuloendothelialen Systems an; das Eisen steht dann anderswo nicht mehr zur Verfügung. Außerdem hemmen Zytokine direkt die Erythropoese. Im Falle von bösartigen Tumorerkrankungen spricht man dann von Tumoranämie.

Regenerative Anämien können unterschieden werden in solche, die nach akuten oder chronischen Blutungen auftreten (Blutungsanämien) und mit einem hohen Blutverlust einhergehen, und solche, die aus einer abnormal hohen Zerstörung der Erythrozyten resultieren (hämolytische Anämie).

Die natürliche Wiederherstellung der normalen Anzahl roter Blutkörperchen bei Anämien nach plötzlichen, starken (akuten) Blutungen kann in drei Phasen unterteilt werden. Direkt nach der Blutung ist die Zahl roter Blutkörperchen normal, da durch die Ausschüttung von Katecholaminen (Adrenalin und Noradrenalin) rote Blutkörperchen aus Reservoirs (hauptsächlich aus der Milz) mobilisiert werden (hämodynamische Kompensation). In der zweiten Phase, der plasmatischen Kompensation, wenige Stunden später, wird, um den Blutdruck aufrechtzuerhalten, das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System aktiviert und Vasopressin ausgeschüttet. Durch die folgende Zurückhaltung von Wasser und den Einstrom von Gewebsflüssigkeit kommt es zur Verdünnung des Blutes und damit zur Reduzierung von Hämatokrit und relativer Anzahl roter Blutkörperchen, und letztendlich zur normochromen, normozytären Anämie (akute Blutungsanämie). Die zelluläre Kompensation beginnt mit der Ausschüttung von Erythropoeitin infolge der Gewebshypoxie. Dies regt die Bildung neuer Erythrozyten an und verursacht außerdem eine erhöhte Anzahl von Retikulozyten im Blut, da diese vermehrt und vorzeitig aus dem Knochenmark freigelassen werden. Bis zu einem vollständig normalen Blutbild können sechs bis acht Wochen vergehen, abhängig von der Menge des verlorenen Blutes und der Menge des im Körper gespeicherten Eisens.

Chronische Blutungen (im Verdauungstrakt, gynäkologische Blutungen, hämorrhagische Diathese) führen zumeist zu Eisenmangelanämien.

Verformte Erythrozyten bei Sichelzellanämie

Anämien infolge erhöhter Zerstörung der Erythrozyten werden als hämolytische Anämien bezeichnet. Man unterscheidet zwischen korpuskulären hämolytischen Anämien, bei denen die Ursache in den Erythrozyten liegt, und extrakorpuskulären hämolytischen Anämien, bei denen die Erythrozyten von außen zerstört werden. Durch die Zerstörung der Erythrozyten werden die im Inneren der Zellen befindlichen Stoffe freigesetzt. Deshalb steigen die Plasmaspiegel von Kalium, Lactatdehydrogenase, freiem (ungebundenem) Hämoglobin, unkonjugiertem Bilirubin und Eisen. Auch die Sättigung von Transferrin mit Eisen nimmt zu, was zu einer Reduzierung der Eisenbindefähigkeit des Körpers führt. Außerdem nehmen die Plasmaspiegel von Haptoglobin und Hämopexin ab. Der erhöhte Bilirubingehalt führt zu pleiochromem (dunklem) Stuhl und eventuell zu einem Ikterus (Gelbsucht). Der Urobilinogengehalt des Urins ist erhöht, eine Hämoglobinurie und eventuell auch eine Proteinurie können beobachtet werden.