Rationierung

Rationierung ist das Nomen Agentis von Ration (mit dem Syntagma „eiserne Ration“), letztere ist gleichbedeutend mit einer begrenzten Menge (lateinisch rationis, „Berechnung“).[1] Das Wort kam nach 1870 auf unter dem Einfluss von „auf Rationen setzen“ (französisch rationner) und verbreitete sich als Kriegsausdruck auf alle in Notlagen knappe Lebensmittel, Rohstoffe und Verbrauchsgüter.[2]

Es handelt sich um die Zuteilung den Verbrauch beschränkender Teilmengen bestimmter Güter, insbesondere während der Mangelwirtschaft in einer Krise (etwa in Kriegen die Kriegswirtschaft, Wirtschaftskrisen, Hungersnöten, Katastrophen, Epidemien usw.). Rationierung kann aufgrund eines tatsächlichen Mangels an bestimmten Produkten erfolgen oder aber präventiv, wenn etwa in Zeiten politischer Spannungen Hamsterkäufe durch eine beunruhigte Bevölkerung zu befürchten sind. Rationierungen gibt es auch im Zusammenhang mit staatlicher Preispolitik durch Kontingentierungen oder der Ausgabe von Lebensmittelmarken.[3] Bei dieser Marktstörung liegt entweder eine Angebotslücke oder ein Nachfrageüberhang vor. Beide Ausprägungen stellen ein Marktungleichgewicht dar. Rationierung wird meist von einer Autorität angeordnet: dies kann ein Staat, ein Stammeshäuptling oder auch ein Familienoberhaupt sein.

Unterschieden wird allgemein zwischen Preis- und Mengenrationierung:[4]

• Preisrationierung: Die knappen Güter werden mit einem Preis versehen, bei dem die Zahlungsbereitschaft oder Zahlungsfähigkeit nicht bei allen Güternachfragern vorhanden ist. Einige Nachfrager ziehen sich freiwillig vom Markt zurück, weil sie nicht mehr bereit oder in der Lage sind, den geforderten Preis zu bezahlen; ein Nachfrageüberhang ist dann nicht (mehr) vorhanden.[5] Die Güter werden wie bei der Auktion an die meistbietenden Nachfrager verteilt. Beispielsweise wirkt die Hochpreisstrategie bei Luxusgütern mit künstlicher Knappheit wie eine Preisrationierung.
• Mengenrationierung: Die Verteilung erfolgt anhand nicht-monetärer Kriterien wie insbesondere Alter, Bedürftigkeit, Recht des Stärkeren oder Zufall. Beim Alter beispielsweise werden im Rahmen der Mengenrationierung bestimmte Altersgruppen (etwa die über 60 Jahre alten Personen bei der Corona-Impfung) bevorzugt, andere werden nicht oder später berücksichtigt.

Unter dem Allgemeinbegriff Rationierung wird im Regelfall die Mengenrationierung verstanden. Während bei der Preisrationierung nur eines der beiden Kriterien gilt, kann eine Mengenrationierung auch aus einer Kombination mehrerer Kriterien bestehen.

Rationierung im Gesundheitswesen ist eine nachgelagerte Entscheidung der Priorisierung medizinischer Leistungen. Durch das Priorisieren entsteht eine Rangfolge, anhand derer nützliche medizinische Leistungen erkannt und weniger sinnvolle Leistungen rationiert werden können.[20] Als Gründe für Rationierung im Gesundheitswesen werden häufig finanzielle Restriktionen, oder auch beschränkte Ressourcen genannt.

Im Rahmen der Diskussion um die Rationierung von medizinischen Leistungen werden verschiedene Arten der Rationierung dargestellt:

• Primär/Sekundär: Aufgrund finanzieller Knappheit ist der Staat gezwungen, einen angemessenen Anteil an den Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen festzulegen. Somit entsteht eine beabsichtigt akzeptierte Knappheit an medizinischen Leistungen, da das zur Verfügung stehende Budget begrenzt ist. Diese Entscheidung – getroffen von Staat und Gesundheitswesen – wird als primäre Rationierung bezeichnet[21] und beinhaltet die Festlegung der zur Verfügung stehenden Menge. Teilweise wird hierbei auch von indirekter Rationierung gesprochen, da keine personen-, sondern eine ressourcenbezogene Rationierung gemeint ist. Die sekundäre Rationierung erfolgt dann innerhalb des Gesundheitssystems. Hierbei geht es um die Finanzzuteilung auf bestimmte medizinische Bereiche sowie auf die Mittelzuteilung an die Patienten selbst. In diesem Kontext wird auch häufig von der direkten Form der Rationierung gesprochen; der Arzt entscheidet im Einzelfall vor Ort, ob der jeweilige Patient eine bestimmte Leistung erhält.
• Stark/Schwach:[22] Eine weitere Differenzierung bildet das Wortpaar stark und schwach. Bei der starken Rationierung ist ein Zukauf von medizinischen Leistungen nicht möglich. Es wird gesetzlich verboten, zusätzliche Leistungen in Eigenverantwortung und mit eigenen finanziellen Mitteln erwerben. Im Gegensatz dazu gibt es bei der schwachen Rationierung einen legalen Markt zur Beschaffung von medizinischen Gütern, die nicht von staatlicher Seite finanziert werden. In Deutschland ermöglicht dies die private Zusatzversicherung, bzw. die Eigenfinanzierung von medizinischen Leistungen. Kritiker bemängeln bei der schwachen Rationierung, dass nicht vermögende Gesellschaftsmitglieder benachteiligt werden.
• Hart/Weich:[23] Bei harter Rationierung ist eine Vergrößerung der rationierten Menge nicht möglich. Bei weicher Rationierung findet eine Rationierung statt, weil die Entscheidung getroffen wurde, nicht mehr von diesem Gut anzubieten. Ein Fall harter Rationierung sind Spenderorgane, ein Fall weicher Rationierung die Anzahl von Rettungswagen.
• Explizit/Implizit (offen/verdeckt):[24] Aus der expliziten Rationierung resultiert die Festlegung von Richtlinien, anhand derer veröffentlicht wird, welche Leistungen Ärzte anbieten dürfen und welche nicht. Die Patienten erhalten konkrete Informationen über die Kriterien bzw. Regeln, die zu der Entscheidung der Rationalisierungsfrage beitragen. Daher wird diese Form der Rationierung auch als offen bezeichnet. Im Gegensatz dazu erfährt der Patient bei der impliziten, oder auch versteckten, Rationierung nicht, ob ihm Ressourcen aufgrund von Rationierung vorenthalten werden. Die Entscheidung darüber wird ohne vorherige öffentliche Debatte an die Ärzte delegiert, die verpflichtet sind, diese Entscheidung umzusetzen.

Eine weitere, zeitliche Form der Rationierung sind Warteschlangen. Bei dieser Form von Rationierung können Kosten eingespart werden, indem eine zeitlich schwankende Nachfrage mit weniger Kapazitäten befriedigt werden kann, da man einen Teil der Nachfrage in „Stoßzeiten“ auf Zeiten geringer Nachfrage verschiebt.

Angesichts des größer werdenden Widerspruchs zwischen dem medizinischen Fortschritt einerseits und begrenzter finanzieller Mittel andererseits ist Rationierung zunehmend ein Thema der wissenschaftlichen und öffentlichen Diskussion geworden. Zum Beispiel sagte im Mai 2011 der scheidende Präsident der Bundesärztekammer, Jörg-Dietrich Hoppe: „Wir werden in der Bundesärztekammer eine Arbeitsgruppe einsetzen, die das Thema Priorisierung in der Medizin vorantreiben soll. Die Arbeitsgruppe wird Vorschläge ausarbeiten, wie eine Priorisierung umgesetzt werden kann. Wir Ärzte werden das Thema Priorisierung in die Hand nehmen, weil die Politik sich bisher geweigert hat, dieses Thema anzupacken.“[25]

Hierbei wird insbesondere diskutiert über

• ethische und rechtliche Aspekte von Rationierung,
• gesellschaftlich akzeptable Zuteilungskriterien sowie
• Verfahren zur Priorisierung von Indikationen, Verfahren oder Patientengruppen.

Die Rationierungsdiskussion ist in anderen Ländern – insbesondere in Großbritannien, den Niederlanden, Schweden und Dänemark – weiter fortgeschritten. Dort wird die Rationierung bzw. Priorisierung einiger medizinischer Leistungen praktiziert.[26]

Im Gemeinsamen Bundesausschuss G-BA diskutiert man darüber, Leistungen nicht mehr anzubieten, deren Kosten-Nutzen-Verhältnis (KNV) zu schlecht ist. Die Ermittlung des KNV einer medizinischen Leistung für einzelne Patienten, für Fallgruppen und/oder für die Gesellschaft (volkswirtschaftlicher Nutzen) ist schwierig und oft strittig.

Ein berühmtes Beispiel für Rationierungs-Politik im Gesundheitswesen bot sich 1987 im US-Bundesstaat Oregon. Es sollte dort eine die gesamte Bevölkerung abdeckende Krankenversicherung eingeführt werden, ohne die Gesamtkosten für Medicaid zu erhöhen. Dies war nur möglich mit einer Reduzierung des Leistungs-Umfangs. Statt z. B. Organtransplantationen bei Kindern wurden deshalb künftighin Vorsorge-Untersuchungen bei sozial schwachen Schwangeren und Kindern finanziert – mit dem Risiko, dass einige Kinder wegen nicht durchgeführter Transplantationen schwer beeinträchtigt waren. Das gesamtheitliche Vorgehen wurde in einer Prioritätenliste für alle medizinischen Maßnahmen festgeschrieben.

Für die Versorgung einer alternden Bevölkerung mit steigender Krankheitslast stehen nur begrenzte finanzielle und personelle Ressourcen zur Verfügung. In Deutschland finanziert die gesetzliche Krankenversicherung mit sechs Prozent des Bruttoinlandprodukts (Stand 2010) die Versorgung von rund 70 Millionen Menschen. Die niedergelassenen Ärzte haben gedeckelte Budgets; wenn viele Praxen gegen Quartalsende schließen („Urlaub“), ist dies ebenfalls eine Form der Rationierung. Dazu bemerkte Hoppe: „Das System ist unterfinanziert und die finanziellen Engpässe müssen irgendwie im Arzt-Patienten-Verhältnis aufgefangen werden. Aber Ärzte sind nicht legitimiert zu rationieren. Das ist auch ethisch nicht vertretbar. Diese Entscheidungen müssen auf höherer Ebene getroffen werden.“[27]

Das Rationierungsgleichgewicht ist ein Zustand auf einem oder mehreren Märkten, bei dem Güterangebot und Güternachfrage und Arbeitsangebot und Arbeitsnachfrage übereinstimmen, obwohl keine Gleichgewichtspreise nach dem Walras-Gesetz bestehen.[28] Bei zu hohem Reallohn und/oder zu niedrigem absoluten Preisniveau werden die Privathaushalte rationiert und entfalten Nachfrageüberhänge, welche von der Produktionswirtschaft nicht akzeptiert werden. Da die Produktionswirtschaft nicht gezwungen werden kann, ein höheres Güterangebot oder höhere Arbeitsnachfrage zu tätigen, können Privathaushalte ihren englisch notional demand nicht erfüllen.

Eine Rationierung führt auf dem Gütermarkt bei konstant bleibendem Arbeitseinkommen zum Zwangssparen.[29] Dies hat zur Folge, dass die Privathaushalte das Marktpotenzial ihres künftigen Konsums erhöhen. Ein Rückgang der Arbeitsnachfrage hat bei gegebenen Preisen einen Rückgang der Güternachfrage zur Folge.[30] Dies hängt mit der Interdependenz der Märkte nach dem Walras-Gesetz zusammen.

Bei einer Mengenrationierung ist staatliche Koordinierung erforderlich, die zusätzliche, nicht allein in „falschen“ Preisen begründet liegende Ineffizienzen bewirkt.[31]

Nach John Maynard Keynes kann die Rationierung auf dem Gütermarkt nur überwunden werden, indem die Staatsausgaben durch Deficit spending erhöht werden. Dies führt zu einer Senkung des Reallohns durch Inflation bei konstantem Nominallohn.[32]

Rationierung und Bewirtschaftung werden als Synonyme verwendet, doch besitzt letztere einen wesentlich weiteren, über die Rationierung hinausgehenden Begriffsumfang wie es bei der Immobilienbewirtschaftung zum Ausdruck kommt.

• Portion
• Triage: situationsgebundene Rationierung

• Alexander Dietz: Gerechte Gesundheitsreform? Ressourcenvergabe in der Medizin aus ethischer Perspektive. Campus-Verlag, Frankfurt am Main 2011, ISBN 978-3-593-39511-1.
• Heinrich Tobiska u. a.: Die Rationierung im Gesundheitswesen: teuer, ungerecht, ethisch unvertretbar. Zürich 1999, DNB 960172246.
• Christoph Fuchs: Was heißt hier Rationierung? In: E. Nagel, C. Fuchs (Hrsg.): Rationalisierung und Rationierung im deutschen Gesundheitswesen, Symposium, Mainz 6. Mai 1998. Akademie der Wissenschaften und der Literatur. Thieme, Stuttgart/New York 1998, ISBN 3-13-105031-4, S. 42–50.
• Bernard Degen: Rationierung. In: Historisches Lexikon der Schweiz. 2. August 2010.

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Wiktionary: Rationierung – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

• ARD-Beitrag vom 18. Oktober 2006 über Rationierung im Gesundheitswesen mit einem unheilbar Kranken, dessen lebensverlängernde Therapie von der Krankenkasse nicht bezahlt wird, und dem G-BA-Vorsitzenden Hess (Memento vom 29. November 2009 im Internet Archive)
• Rationierung im Gesundheitswesen Ärzteblatt

1. Ursula Hermann, Knaurs etymologisches Lexikon, 1983, S. 408; ISBN 3426260743
2. Otto Basler, Deutsches Fremdwörterbuch, Band 3, 1977, S. 170
3. Volker Häfner, Gabler Volkswirtschafts-Lexikon, 1983, S. 83
4. Georg Marckmann, Zwischen Skylla und Charybdis: Reformoptionen im Gesundheitswesen aus ethischer Perspektive, in: Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement 12, 2007, S. 99
5. Eva Terberger, Der Kreditvertrag als Instrument zur Lösung von Anreizproblemen, 1987, S. 59
6. Horst Siebert/Oliver Lorz, Einführung in die Volkswirtschaftslehre, 2007, S. 52 f.
7. Ulrich Meyer, Neue Makroökonomik: Ungleichgewichtsanalyse mit Hilfe der Methode des temporären Gleichgewichts, 1983, S. 2
8. Volker Häfner, Gabler Volkswirtschafts Lexikon, 1983, S. 396
9. Ulrich Meyer, Neue Makroökonomik: Ungleichgewichtsanalyse mit Hilfe der Methode des temporären Gleichgewichts, 1983, S. 136
10. Thorsten Hens/Paolo Pamini, Grundzüge der analytischen Mikroökonomie, 2008, S. 68; ISBN 9783540281573
11. Thomas Plümper, Lexikon der internationalen Wirtschaftsbeziehungen, 1996, S. 51
12. Chronik der Wirtschaft, in: Die Bank vom 4. Juli 1934, Band 27/Ausgabe 2, S. 962 f.
13. Dieter Duwendag/Karl-Heinz Ketterer/Wim Kösters/Rüdiger Pohl/Diethard B. Simmert, Geldtheorie und Geldpolitik in Europa, 19991, S. 404
14. Günter Wierichs/Stefan Smets, Gabler Kompakt-Lexikon Bank und Börse, 2001, S. 190
15. Wolfgang Gerke, Gerke Börsen Lexikon, 2002, S. 105
16. Wolfgang Gerke, Gerke Börsen Lexikon, 2002, S. 106
17. Günter Wierichs/Stefan Smets, Gabler Kompakt-Lexikon Bank und Börse, 2001, S. 190
18. Hellmuth Milde, Informationskosten, Anpassungskosten und die Theorie des Kreditmarktes, in: Kredit und Kapital 7, 1974, S. 489 f.
19. Hellmuth Milde, Informationskosten, Anpassungskosten und die Theorie des Kreditmarktes, in: Kredit und Kapital 7, 1974, S. 266 f.
20. Heiner Raspe, Prioritizing and Rationing, in: Friedrich Breyer/Felix Thiele/Hartmut Kliemt, Rationing in Medicine: Ethical, Legal and Practical Aspects, Berlin, 2001, S. 31–38; ISBN 3540427821
21. Christian Erk, Rationierung im Gesundheitswesen, 2015, S. 325 ff.
22. Christian Erk, Rationierung im Gesundheitswesen, 2015, S. 331 f.
23. Christian Erk, Rationierung im Gesundheitswesen, 2015, S. 330 f.
24. Christian Erk, Rationierung im Gesundheitswesen, 2015, S. 332 f.
25. Präsident der Bundesärztekammer Hoppe: Wir haben heimliche Rationierung im Gesundheitssystem. (Memento vom 30. Mai 2011 im Internet Archive) Interview. auf: rp-online, 27. Mai 2011.
26. AOK Lexikon
27. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer: Wir haben heimliche Rationierung im Gesundheitssystem, Interview in rp-online, 27. Mai 2011
28. Volker Häfner, Gabler Volkswirtschafts-Lexikon, 1983, S. 471
29. Christoph Möllers/Franklin Diego Hess Silva, Neue keynesianische Makroökonomik, 1985, S. 153
30. Horst Siebert, Einführung in die Volkswirtschaftslehre, 2007 S. 319
31. Ulrich Meyer, Neue Makroökonomik: Ungleichgewichtsanalyse mit Hilfe der Methode des temporären Gleichgewichts, 1983, S. 229
32. John Maynard Keynes, Allgemeine Theorie der Beschäftigung, des Zinses und des Geldes, 1936, S. 15