Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome

Als Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS) wird eine rapide einsetzende systemische neurologische Erkrankung mit körperlichen und psychiatrischen Symptomen bezeichnet. Die Erstmanifestation ist stets im Kindes- oder Jugendalter. Ein chronisch-progredienter, manchmal auch fluktuierender Verlauf mit lebenslanger Erkrankung ist möglich.[1][2]

Charakteristika

PANS ist durch einen foudroyanten Beginn im Kinder und Jugendalter gekennzeichnet. Das neurologische Syndrom präsentiert sich mit Denkstörungen und Verhaltensauffälligkeiten (vor allem aus dem Zwangsspektrum) sowie motorischen Symptomen[3][4][5] und/oder Tics als Leitsymptomen, begleitet von diversen neurologischen Auffälligkeiten.[6][7][8][9][10][11] Der Zeitpunkt des Ausbruchs von PANS wird zwar der Kindheit und frühen Adoleszenz zugeordnet,[12] bei Chronifizierung ist jedoch von der Möglichkeit eines lebenslangen Persistierens auszugehen.[13][14][15] Für den Bereich der Erwachsenenheilkunde beschreibt auch das Post-Inflammatory Brain Syndrome (PIBS) ein strukturell analoges Syndrom.[16]

Hintergründe

Entdeckung

PANS wurde am weltweit größten Forschungsinstitut für psychische Krankheiten, dem National Institute of Mental Health (NIMH) der USA, einer Unterbehörde des US-Gesundheitsministeriums, im Rahmen der PANDAS Forschung definiert und erforscht. Die Kriterien für PANS sind eine Weiterentwicklung jener von PANDAS, einer seit den 1990er-Jahren bekannten Streptokokken-spezifischen Form von PANS.[17]

Ursachen

PANS ist zunächst eine rein klinische Diagnose, deren genaue pathophysiologische Ursachen noch nicht vollumfänglich aufgeklärt sind. In einigen Fällen scheint es sich um die Folgen einer Infektion mit Bakterien oder Viren (bspw. Streptokokken, Mykoplasmen, Borrelien, SARS-CoV-2[18]) oder andere Erregern zu handeln.[19][20] Bestimmte Stoffwechselstörungen und genetische Veränderungen stehen ebenfalls im Verdacht, PANS auszulösen. Es sind ferner Veränderungen von Entzündungsmarkern (bspw. Neopterin und TNF-α)[21] und Stoffwechselprodukten (bspw. Kynurenin) beschrieben.[22] Ursachen und Definition des PANS Syndroms sind weiter in Erforschung.

Es wird davon ausgegangen, dass immunologische Prozesse auf Strukturen des Gehirns einwirken, insbesondere im Bereich der Basalganglien.[23] Als prototypischer pathogener Mechanismus wird in der Forschung die Chorea minor genannt, mit dem Unterschied, dass bei PANS die psychiatrischen Symptome dominieren.[24] In der Folge kommt es zu Verhaltensänderungen und Störungen der Motorik sowie zu Denkstörungen und Zwangssymptomen mit plötzlichem, oft fulminantem Beginn,[25] die unbehandelt chronifizieren und lebenslang persistieren können.[26] So sei auch ein Teil der Fälle von Zwangs- und Ticstörungen bei Erwachsenen möglicherweise die Folge eines in der Kindheit erworbenen PANS/PANDAS-Syndroms.[27][28][29] Eine frühzeitige, konsequente Behandlung wird daher von einigen Forschern befürwortet, um eine Chronifizierung zu vermeiden.[30] Pathomechanisch analoge Prozesse finden sich auch bei anderen infektiösen bzw. postinfektiösen neuropsychiatrischen Syndromen wie bspw. bei der Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis, dem systemischen Lupus (SLE) oder dem Post-Inflammatory Brain Syndrome (PIBS).[31][32]

Weitergehende Forschung

PANS befindet sich weiter in Erforschung, insbesondere hinsichtlich der Ätiologie, der Therapie und der Prognose.[33][34][35] Die Frage, ob auch erstmals im Erwachsenenalter auftretende Tic- und Zwangsstörungen durch Reaktionen auf körpereigene Antikörper ausgelöst werden können bzw. inwiefern Dyfunktionen des Immunsystems an der Entstehung von Ticstörungen beteiligt sind, wird noch erforscht.[36][37] Entsprechende erste Hinweise hierauf finden sich in immunologischen Studien.[38][39][40][41]

Begrifflichkeit (PANS vs. PANDAS)

Vor der Definition von PANS stand in den 1990er-Jahren die Entdeckung von PANDAS, welches nun als durch Streptokokken verursachte Unterkategorie von PANS gilt.[42] PANS und PANDAS teilen somit sehr ähnliche diagnostischen Kriterien, jedoch muss PANS nicht zwangsläufig durch eine Streptokokkeninfektion hervorgerufen sein. Grund für die Einführung der Kategorie PANS war, dass sich seitens der Forschung die Hinweise darauf mehrten, dass ein entscheidenderer Faktor als ein bestimmter Erreger, das Vorliegen bestimmter immunologische Faktoren im Gehirn der Patienten sein könnte.[43] PANS fasst daher zum einen unter der Bezeichnung PITANDS infektiöse Trigger zusammen, zum anderen kämen nichtinfektiöse Gründe, wie z. B. Stoffwechselstörungen in Frage. PANDAS bildet hierbei eine Untergruppe von PITANDS. Eine mögliche Verursachung des PANS Syndroms auch durch Mykoplasmen und andere Erreger wird angenommen.[44][45][46][47][48][49] Diverse Erreger und genuin immunologische Phänomene als mögliche Verursacher von PANS sind in der wissenschaftlichen Diskussion.[50][51][52][53] Auch die Frage nach einer möglichen genetischen Vulnerabilität, die dem Ausbrechen des PANS-Syndroms den Weg bereiten kann, ist noch Gegenstand der wissenschaftlichen Forschung.[54] Im europäischen Raum wird der gleiche pathogene Mechanismus auch unter dem Namen Dopamine (post-streptococcal) related autoimmune encephalitis erforscht.[55] Durch frühere Kontroversen in wissenschaftlichen Kreisen bedingt, ist das PANS Syndrom in der Forschung auch unter der Bezeichnung CANS (Childhood Acute Neuropsychiatric Symptoms) zu finden.[56] Diese außerhalb der Forschung kaum bekannte Bezeichnung, die eine nichtstaatliche psychiatrische Arbeitsgruppe eingeführt hat, ist in der Öffentlichkeit nicht gebräuchlich.[57]

Diagnose und Verlauf

Die Leitsymptome (zwingend mit fulminantem bis foudroyantem Beginn)[58] entsprechen dem Bild einer Dysfunktion der Basalganglien.[59][60][61] Zwingend für die Diagnose ist ein spontaner, rapider Beginn im Kindes- und Jugendalter, häufig in zeitlicher Nähe zu einer durchgemachten Infektion, sowie ein schubweiser Verlauf.[62][63]

Gegenwärtig (Stand 2017) gelten folgende diagnostische Kriterien:[64][65][7][66][67][68][69]

Schlagartiges Einsetzen mindestens zwei der folgenden Symptome:

Weitere neurologische und/oder neuropsychiatrische Symptome, von denen mindestens zwei vorliegen müssen, führen zur Diagnose "PANS":[70][71]

  • Bewegungs- und Gleichgewichtsstörungen
  • Sensorische Überempfindlichkeit
  • Ängstlichkeit
  • Emotionale Labilität und/oder Depression
  • Reizbarkeit, Aggression und/oder der Situation unangemessenes (aufsässiges) Verhalten
  • Rückentwicklung in der Verhaltensentwicklung/Reife (bei Kindern und Jugendlichen)
  • Verschlechterung der Schul-, Studien- bzw. Arbeitsleistungen
  • Enuresis
  • Zerfall der Handschrift
  • REM-Schlaf-Störungen
  • Grundlose Wutausbrüche
  • Entwicklung kognitiver Defizite
  • Sensorische und/oder motorische Auffälligkeiten verschiedener Art (u. a. Verschlechterung der Feinmotorik)[72]
  • Schlafstörungen (ggf. auch Umkehrung des Tag-/Nachtrhythmus) sowie Störungen des REM-Schlafes[73][74]
  • Somatische Symptome, wie u. a. Schmerzen
  • Weitere neurologisch-psychiatrische Auffälligkeiten[75] wie Trennungsängste, kognitive Defizite, Gedächtnisprobleme, u. ä.[66]

Zusätzliches Kriterium:

Behandlung

Da das PANS-Syndrom sowie seine Untergruppen (PITANDS/PANDAS) noch Gegenstand der Forschung sind, gab es lange Zeit keine allgemein anerkannten Leitlinien zur Behandlung. Im Juli 2017 wurde erstmals im Konsens aller nennenswerter PANS-Forscher in den USA eine dreiteilige Behandlungsguideline in einer Sonderausgabe des Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology veröffentlicht.[76][77][78][79] Die Guideline umfasst:

Das National Institute of Mental Health beschrieb bereits vor Jahren immunbasierte Behandlungsoptionen[80][81][82][83] und antibiotische Therapien.[84][85] Bei nachgewiesenem bakteriellen Trigger kann eine prophylaktischen Antibiotikagabe zur Vermeidung weiterer Schübe wirksam sein.[86][87] Diese Forschungen, vor allem vorangetrieben von Tanya Murphy an der University of South Florida sind noch nicht abgeschlossen, jedoch hat die antibiotische Prophylaxe in der Praxis gerade bei PANDAS-Fällen bereits einen Stellenwert.[85][88] Hierzu liegen Studienergebnisse speziell zur PANDAS-Untergruppe vor.[89][90][91] Eine frühzeitige Behandlung, symptomatisch wie auch ursächlich, wird auch durch die neuen Leitlinien angeraten, um eine Chronifizierung zu vermeiden, wie sie schon länger beschrieben worden war.[92]

Situation in Deutschland

Die Europäische Leitlinie für das Tourette-Syndrom und andere Ticstörungen (European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders) berücksichtigt PANS-PANDAS seit 2011.[93] Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie nennt in ihren Behandlungsleitlinien für Zwangsstörungen (Stand 2007) das PANS-PANDAS Syndrom und die Notwendigkeit der Bestimmung des Antistreptolysin-Titers bei Kindern und Jugendlichen mit frisch ausgebrochener Zwangsstörung, die kurz zuvor eine mutmaßlich durch Streptokokken verursachte Infektion durchgemacht haben.[94] Die S3-Leitlinie zur Zwangsstörung bei Erwachsenen erwähnt die PANS Untergruppe PANDAS als einen möglichen, seltenen Grund für Symptome aus dem Zwangsspektrum, ohne jedoch auf therapeutische Konsequenzen einzugehen.[95][96]

Forschungsstand

Anfang 2017 wurden die zuvor aufgeführten Sachverhalte in einer gemeinsamen Übersichtsarbeit durch das Pandas Network (Menlo Park, California), die University at Buffalo (Buffalo, New York) und das Departments of Pediatrics and Psychiatry der University of South Florida (St. Petersburg, Florida), bestätigt.[7]

Einzelnachweise
  1. PANS Diagnostic Criteria, Kapitel 4, PANS/PANDAS Physicians Network (Stand Juli 2017). Abgerufen am 19. Juli 2017
  2. Susan E. Swedo, Jennifer Frankovich, Tanya K. Murphy: Overview of Treatment of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome. In: Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2017, doi:10.1089/cap.2017.0042.
  3. N. Niedermeier u. a.: Zwangs-Spektrum Erkrankungen. In: Psychotherapie. Band 3, Heft 2, 1998.
  4. Michael B. First: DSM 5 - Obsessive Compulsive Spectrum Disorders Conference, 2006. (Memento vom 8. Januar 2015 im Webarchiv archive.today) American Psychiatric Association, DSM-5 Development. (abgerufen 21. September 2012).
  5. Michele Fornaro u. a.: Obsessive-compulsive disorder and related disorders: a comprehensive survey. In: Annals of General Psychiatry. 8, 2009, S. 13. doi:10.1186/1744-859X-8-13.
  6. PANS Diagnostic Criteria, Kapitel 1 bis 4, PANS/PANDAS Physicians Network (Stand Juli 2017) Abgerufen am 19. Juli 2017
  7. Denise Calaprice, Janice Tona u. a.: A Survey of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome Characteristics and Course. In: Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2017, doi:10.1089/cap.2016.0105.
  8. Souhel Najjar, Daniel M Pearlman, Kenneth Alper u. a.: Neuroinflammation and psychiatric illness. In: Journal of Neuroinflammation. 2013, S. 10, doi:10.1186/1742-2094-10-43.
  9. Andrew Mitelman: Treatment & Further Research into PANDAS/PANS. In: What is PANDAS. Massachusetts General Hospital OCD and Rilated Disorders Program, 2012.
  10. Janice Wood, John M. Grohol: New Syndrome Expands on Possible Causs of Sudden Onset OCD in Kids. 2012.
  11. S. Jeff: Can an infection suddenly cause OCD? Harvard Health Publication, Feb. 2012.
  12. National Institute of Mental Health, Research Program, Webseite Quelle Abgerufen am 17. August 2013.
  13. Jeff Szymanski: Can an infection suddenly cause OCD? Harvard Health Blog, Feb 2012.
  14. Germana Moretto, Pasquini Massimo u. a.: What every psychiatrist should know about PANDAS: a review. Department of Psychiatric Sciences and Psychological Medicine, „Sapienza“ University of Rome. In: Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health. 2008.
  15. I. Cabo López, P. J. García Ruiz Espiga, A. Herranz Bárcenas, I. Bustamante de Garnica: PANDAS: adult variant. In: Neurologia. 25(1), Jan-Feb 2010, S. 63–65.
  16. Alasdair Timothy Llewelyn Rathbone u. a.: A review of the neuro- and systemic inflammatory responses in post concussion symptoms: Introduction of the ‘‘post-inflammatory brain syndrome’’ PIBS. In: Brain, Behavior, and Immunity. 46, 2015, S. 1–16.
  17. T. K. Murphy, P. D. Patel, J. F. McGuire u. a.: Characterization of the pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome phenotype. In: J Child Adolesc Psychopharmacol. 25(1), Feb 2015, S. 14–25. doi:10.1089/cap.2014.0062
  18. Piero Pavone, Manuela Ceccarelli, Silvia Marino, Daniela Caruso, Raffaele Falsaperla, Massimiliano Berretta, Emmanuele Venanzi Rullo, Giuseppe Nunnari: SARS-CoV-2 related paediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome. In: The Lancet Child & Adolescent Health. Band 5, Nr. 6, Juni 2021, S. e19–e21, doi:10.1016/S2352-4642(21)00135-8, PMID 33961798, PMC 8096321 (freier Volltext) – (elsevier.com [abgerufen am 22. November 2023]).
  19. Eintrag zu Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome im Flexikon, einem Wiki der Firma DocCheck, abgerufen am 4. September 2014.
  20. J. Frankovich, M. Thienemann, S. Rana, K. Chang: Five youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome of differing etiologies. In: J Child Adolesc Psychopharmacol. 25(1), Feb 2015, S. 31–37. doi:10.1089/cap.2014.0056.
  21. H. Umit Luleyap, Dilge Onatoglu, M. Bertan Yilmaz u. a.: Association between pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections disease and tumor necrosis factor-α gene−308 g/a, −850 c/t polymorphisms in 4-12-year-old children in Adana/Turkey. In: Indian J Hum Genet. 19(2), Apr-Jun 2013, S. 196–201. doi:10.4103/0971-6866.116116.
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  30. Jeff Szymanski: Can an infection suddenly cause OCD? Harvard Health Blog, Feb 2012.
  31. Alasdair Timothy Llewelyn Rathbone u. a.: A review of the neuro- and systemic inflammatory responses in post concussion symptoms: Introduction of the ‘‘post-inflammatory brain syndrome’’ PIBS. In: Brain, Behavior, and Immunity. 46, 2015, S. 1–16.
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  38. Sagnik Bhattacharyya, Sumant Khanna, Rita Christopher u. a.: Anti-Brain Autoantibodies and Altered Excitatory Neurotransmitters in Obsessive-Compulsive Disorder. In: Neuropsychopharmacology. 2009, S. 2489–2496.
  39. N. Konuk, I. O. Tekın, U. Ozturk u. a.: Plasma Levels of Tumor Necrosis Factor-Alpha and Interleukin-6 in Obsessive Compulsive Disorder. In: Mediators of Inflammation. Volume 2007, Article ID 65704.
  40. PANDAS: Ein mögliches Modell für die Pathogenese einer adulten Zwangserkrankung. Dipartimento di Scienze Psichiatiche e Medicina Psicologica, Sapienza Università di Roma Riv Psichiatr. 2009. Quelle Abgerufen am 17. August 2013.
  41. D. Marconi, L. Limpido, I. Bersani u. a.: PANDAS: a possible model for adult OCD pathogenesis. In: Riv Psichiatr. 44(5), Sep-Okt 2009, S. 285–298.
  42. National Institute of Mental Health: Information about PANDAS nimh.nih.gov - Abgerufen am 7. Juni 2014.
  43. Souhel Najjar, Daniel M Pearlman, Kenneth Alper u. a.: Neuroinflammation and psychiatric illness. In: Journal of Neuroinflammation. 10, 2013, S. 43. doi:10.1186/1742-2094-10-43.
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  45. H. Rhee, D. J. Cameron: Lyme disease and pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS): an overview. In: Int J Gen Med. 5, 2012, S. 163–174. doi:10.2147/IJGM.S24212. PMID 22393303. Epub 2012 Feb 22.
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  47. T. Insel: From Paresis to PANDAS and PANS. (Memento des Originals vom 2. Mai 2012 im Internet Archive)  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/www.nimh.nih.gov Director’s Posts about Obsessive-Compulsive Disorder (OCD), National Institute of Mental Health, 03/2012; Webseite abgerufen 20. Mai 2012.
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  51. Katherine E. Muir u. a.: A Case Report of Obsessive-Compulsive Disorder Following Acute Disseminated Encephalomyelitis. In: Pediatrics. 132, 2013, S. e771, doi:10.1542/peds.2012-2876.
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  53. R. K. Schneider u. a.: Psychiatric presentations of non-HIV infectious diseases. Neurocysticercosis, Lyme disease, and pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection. In: Psychiatr Clin North Am. 25(1), Mar 2002, S. 1–16. PMID 11912935
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  55. Finn E. Somnier: Autoimmune encephalitis. Dopamine (post-streptococcal) related autoimmune encephalitis. Department of Clinical Biochemistry, Immunology and Genetics, Staten’s Serum Institute, Copenhagen, Denmark, 2013. pandasnetwork.org (Memento des Originals vom 4. September 2014 im Internet Archive)  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/pandasnetwork.org Abgerufen am 23. Juni 2014.
  56. H. S. Singer, D. S. Wolf, R. Kurlan: Moving from PANDAS to CANS. In: The Journal of Pediatrics. Mai 2012, S. 725–731.
  57. S. E. Swedo, J. Seidlitz, M. Kovacevic, M. E. Latimer, R. Hommer, L. Lougee, Grant P: Clinical Presentation of Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections in Research and Community Settings. In: J Child Adolesc Psychopharmacol. 25(1), Feb 2015, S. 26–30. doi:10.1089/cap.2014.0073.
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  60. S. E. Swedo, H. L. Leonard, J. L. Rapoport: The Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infection (PANDAS) Subgroup: Separating Fact From Fiction. In: Pediatrics. Vol. 113, April 2004, S. 907–911.
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  70. Susan E. Swedo, James F. Leckman, Noel R. Rose: From Research Subgroup to Clinical Syndrome: Modifying the PANDAS Criteria to Describe PANS. (Memento des Originals vom 8. Dezember 2013 im Internet Archive)  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/pandasnetwork.org (PDF; 1,0 MB) 2012, S. 3.
  71. PANS Diagnostic Criteria, Kapitel 1 bis 4, PANS/PANDAS Physicians Network (Stand Juli 2017). Abgerufen am 19. Juli 2017
  72. Michael Jenike: Sudden and Severe Onset OCD (PANS/PANDAS) - Practical Advice for Practitioners and Parents
  73. Finn E. Somnier: Autoimmune encephalitis - History & current knowledge. Department of Clinical Biochemistry, Immunology and Genetics, Staten’s Serum Institute, Copenhagen, Denmark. 24. Juni 2013, S. 31ff. pandasnetwork.org (Memento des Originals vom 19. März 2015 im Internet Archive)  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/pandasnetwork.org (PDF; 3,1 MB) Quelle, abgerufen am 19. August 2013.
  74. PANS Diagnostic Guidelines: Somatic Signs and Symptoms including sleep disturbances, enuresis, or urinary frequency. PANDAS Physicians Network. pandasppn.org Abgerufen am 6. März 2015.
  75. Adam B. Lewin, Eric A. Storch, P. Jane Mutch, Tanya K. Murphy: Neurocognitive Functioning in Youth With Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcus. In: The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 23, 2011, S. 391–398.
  76. Übersicht der Sonderausgabe des Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. Abgerufen am 20. Juli 2017
  77. Margo Thienemann, Tanya Murphy u. a.: Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part I–Psychiatric and Behavioral Interventions. In: Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2017, doi:10.1089/cap.2016.0145.
  78. Jennifer Frankovich, Susan Swedo u. a.: Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part II—Use of Immunomodulatory Therapies. In: Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2017, doi:10.1089/cap.2016.0148.
  79. Michael S. Cooperstock, Susan E. Swedo u. a.: Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part III—Treatment and Prevention of Infections. In: Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2017, doi:10.1089/cap.2016.0151.
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