Regionalanästhesie

Einordnung der Lokalanästhesie in die Systematik der Anästhesie

Der Begriff der Regionalanästhesie wird aus historischen und pharmakologischen Gründen meist der Lokalanästhesie untergeordnet.[1] Die Nomenklatur der Einteilung ist jedoch nicht einheitlich, manchmal wird die Regionalanästhesie getrennt geführt. Es werden die periphere, rückenmarksnahe, intravenöse und infiltrierende Regionalanästhesien unterschieden.

Periphere Regionalanästhesieverfahren

Ultraschallgesteuerte Nervus-femoralis-Blockade

Peniswurzelblock im Rahmen einer Beschneidung

Bei peripheren Regionalanästhesieverfahren wird die gezielte Blockade von einzelnen Nerven oder von Nervenplexus bezeichnet, die ein bestimmtes Gebiet des Körpers versorgen. Diese werden mit Hilfe der an anatomischen Landmarken orientierten Technik, eines Nervenstimulators oder unter Ultraschallkontrolle[2] aufgesucht und durch das Einspritzen eines Lokalanästhetikums durch eine Kanüle betäubt. Durch die ultraschallgesteuerte Technik, die sich seit einigen Jahren als Standard etabliert, lassen sich die Versageraten der Blockaden vermindern, die Wirkdauer verlängern, und das Risiko, ein Blutgefäß zu verletzen, verringern.[3] Häufige Verfahren sind am Arm (der oberen Extremität) Blockaden des Plexus brachialis (Supraklavikuläre Plexusblockade nach Kulenkampff,[4] Interskalenäre Blockade, Infraklavikuläre Plexusblockade, Axilläre Blockade), genannt auch Plexus-brachialis-Anästhesie,[5] sowie Blockaden einzelner Nerven des Armes oder der Finger (Oberst-Block). Am Bein werden Blockaden des Plexus lumbalis (Psoas-Kompartment-Blockade, Blockaden des Nervus femoralis, Blockaden des Nervus obturatorius) und des Plexus sacralis (Nervus-ischiadicus-Blockaden) neben der Blockade von Einzelnerven (Fußblock u. a.) eingesetzt. In der Augenheilkunde sind Peri- und Retrobulbäranästhesien, insbesondere bei intraokularen Eingriffen, verbreitet, teils in Kombination mit einem sogenannten Fazialisblock zur temporären Lähmung des Musculus orbicularis oculi.[6] Am häufigsten wird die Leitungsanästhesie in der Zahnmedizin, meist zur Blockade des Nervus mandibularis, aber auch anderer peripherer Nerven, eingesetzt.

Um den Nerven oder das Nervenbündel effektiv zu betäuben, ist es notwendig, mit der Nadelspitze das Betäubungsmittel möglichst nah an den Nerven zu spritzen, damit es sich dort um den Nerven verteilen kann. Dabei darf die Nadel keine inneren Verletzungen wie beispielsweise der Lunge verursachen und die Nadelspitze sollte nicht in Gefäße gelangen, um eine lebensbedrohliche Vergiftung (systemische Lokalanästhetikaintoxikation) zu vermeiden. Zu nah darf die Nadel dem Nerven dabei jedoch nicht kommen, um ein Einspritzen in den Nerven und dadurch einhergehende Nervenschädigung zu vermeiden. Gemäß Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin kann für das Aufsuchen des Nerven Ultraschall oder Nervenstimulation oder beides gleichzeitig eingesetzt werden. Bei Verwendung von Ultraschall sollte dabei die Lage der Nadelspitze immer sicher darstellbar sein. Um dies zu erleichtern, sind Nadeln erhältlich, die sich dank einer angerauhten oder eingekerbten Oberfläche im Ultraschallbild besser darstellen. Wird der Nerv mit elektrischer Nervenstimulation aufgesucht, sollen Stromimpulse mit 2 Hz, 0,1 ms Impulsbreite und einer Stromstärke von 2,0 bis 0,5 mA genutzt werden, damit die Nadelspitze in der Nähe des Nerven eine Muskelaktivität auslösen kann. Lässt sich unter 0,5 mA eine Muskelaktivität auslösen, ist die Nadel möglicherweise zu nah am Nerven, so dass die Nadelspitze in diesem Fall etwas zurückgezogen werden sollte. Bei rein sensiblen Nerven sollte ein breiterer Impuls (1,0 ms) genutzt werden, um eine sensible Reaktion zu erhalten. Ebenso kann durch Diabetes, Polyneuropathie oder Niereninsuffizienz die Erregbarkeit von Nerven reduziert sein. Entweder kann dann die Impulsbreite auf 1,0 ms erhöht werden oder die Stromstärke erhöht werden.[7]

Rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren

Durchführung der Spinalanästhesie

Als rückenmarksnahe, zentrale oder neuroaxiale Regionalanästhesieverfahren (im Österreichischen, insbesondere in der Geburtshilfe, auch Kreuzstich genannt) werden die Spinalanästhesie und Epiduralanästhesie (synonym Periduralanästhesie) zusammengefasst. Bei diesen wirken die Lokalanästhetika auf die Nervenwurzeln, die vom Rückenmark ausgehen, ein. Bei der um 1900 eingeführten[8] Spinalanästhesie wird der Liquorraum auf der Höhe der Lendenwirbelsäule punktiert und durch das Einspritzen der Medikamente (in erster Linie Lokalanästhetika) eine rasch einsetzende, komplette Anästhesie der unteren Körperhälfte bewirkt. In der Regel wird eine Einmalinjektion vorgenommen. Bei der Periduralanästhesie hingegen kommt der zumeist eingebrachte Katheter im Periduralraum zu liegen, so dass das Lokalanästhetikum hauptsächlich außerhalb der Hirnhäute auf die vom Rückenmark abgehenden Spinalnerven einwirkt. Während bei der Spinalanästhesie durch die Verteilung der Medikamente alle Nervenfasern unterhalb der Punktionsstelle und dadurch die gesamte untere Körperhälfte betäubt sind, wird bei der Periduralanästhesie eine Betonung der Anästhesie in der Punktionshöhe erreicht. Die kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie vereinigt beide Verfahren in sich, wobei der schnelle und komplette Wirkeintritt der Spinalanästhesie mit der lange anhaltenden Wirksamkeit des Epiduralkatheters zusammenspielt.

Vom Altertum bis zum Mittelalter wurde lokale bzw. regionale Schmerzlinderung unter anderem durch Umschläge, Pflaster und Salben, etwa mit Mandragora, Hyoscyamus, Akonitum, Mohnsaft oder indischem Hanf, erreicht, wenn auch nicht ausreichend für chirurgische Eingriffe. Die Kühlung der Haut zu Kälteanästhesie war eine wohl schon in der Antike genutzte Methode zur Schmerzlinderung von Körperstellen. Beim von Cajus Plinius Secundus (Historia naturalis. Buch 36) im 1. Jahrhundert n. Chr. erwähnten Stein von Memphis, der kleingerieben und mit Essig vermischt auf eine zu operierende Stelle gelegt wurde, soll eine schmerzlindernde (analgetische) Wirkung erzielt worden sein – möglicherweise durch eine örtlich begrenzte Abkühlung durch Kohlendioxid, das durch die chemische Reaktion von im Steinpulver enthaltenen Carbonaten mit Essigsäure freigesetzt wird.[9] Eine frühneuzeitliche und wirksamere Form der regionalen Schmerzbekämpfung war die Kompression von Nervenstämmen, wie sie der französische Chirurg Ambroise Paré 1550 beschrieb. Er verwendete ein Band, mit dem er vor einer Amputation Extremitäten durch Abschnürung unempfindlich machte. Diese Methode mit Kompression von Nerven und Gefäßen benutzte im 17. Jahrhundert in Italien auch Valverdi[10] als ligatura fortis. Im Jahr 1784 hatte der englische Chirurg James Moore[11] eine Kompressionsanästhesie an den Extremitäten für die Versorgungsgebiete des Nervus ischiadicus oder die des Nervus cruralis beschrieben, bei der ein Eisenring mit zwei Druckpelotten auf den jeweiligen Nerven drückt, wobei die Anwendung allerdings selbst schmerzhaft war.[12] Im Jahr 1884, noch vor dem Aufkommen der Infiltrationsanästhesie im Jahr 1892, begann die Entwicklung der Leitungsanästhesie mit William Stewart Halsted und Richard L. Hall, die eine Kokainlösung[13] in die Nähe der betreffenden Nervenstämme zur Schmerzausschaltung bei Operationen am Unterarm und Unterkiefer injizierten. Im Jahr 1897 führte George Washington Crile[14] in Cleveland eine Oberschenkelamputation durch, die ihm durch Anwendung der Leitungsanästhesie schmerzlos gelang. Die Methode wurde von Harvey Cushing[15] dann weiter ausgebaut und bei der operativen Behandlung von Leistenhernien und vergrößerten Schilddrüsen eingesetzt.[16] 1889/1890 baute Max Oberst die nach ihm benannte perineurale Leitungsanästhesie methodisch aus.[17] Als erste moderne Regionalanästhesieverfahren führte der Kieler Chirurg August Bier (1861–1949) 1898 die Spinalanästhesie als Lumbalanästhesie[18] und 1908 die intravenöse Regionalanästhesie ein.[19] 1901 veröffentlichten die französischen Ärzte Fernand Cathelin (1873–1945) und Jean Athanase Sicard (1872–1929) unabhängig voneinander erste Erfahrungen mit der Periduralanästhesie.

Regionalanästhetische Verfahren werden in den letzten Jahren zunehmend eingesetzt. Vor allem die sehr gute Wirksamkeit gegen postoperative Schmerzen im Verhältnis zu geringen Nebenwirkungen und die daraus resultierende kürzere Verweildauer im Aufwachraum und evtl. im Krankenhaus überhaupt sprechen für diese Verfahren. Zudem gibt es eine geringere Belastung des Herz-Kreislauf-Systems und dadurch auch eine geringere Morbidität.[20]

Häufig durchgeführt werden regionalanästhetische Verfahren für:

• Zahnärztliche Behandlungen
• Eingriffe an den Extremitäten, Schulter und Hüftgelenk
• Eingriffe am Unterbauch
• Eingriffe in Geburtshilfe und Gynäkologie
• Gefäßchirurgische Eingriffe (A. carotis)
• Urologische Eingriffe (Prostata, Blase, Geschlechtsorgane)[21]
• Postoperative Schmerzbehandlung
• Patienten mit chronischer Analgetikaeinnahme/Drogenabusus
• Fast-Track-Chirurgie

Die Verfahren dürfen nicht angewendet werden bei:

• Ablehnung durch den Patienten
• nicht kooperativer Patient
• Infektion im Punktionsbereich oder distal davon
• Allergie gegen das Lokalanästhetikum
• Allergie gegen Zusatzbestandteile des Lokalanästhetikums (z. B. Konservierungsmittel)
• Unverträglichkeit von Vasokonstringentien bei bestimmten LA-Kombinationspräparaten
• Schock
• Sepsis
• Immunsuppression
• Gerinnungsstörung bzw. therapeutische Antikoagulation

• Lokalanästhesie

• August Bier: Über den heutigen Stand der Lumbal- und Lokalanästhesie. In: Deutscher Chirurgenkongreß II. 1909, S. 474 ff.
• J. B. Brückner (Hrsg.): Regionalanästhesie. Ergebnisse des Zentraleuropäischen Anästhesiekongreßes, Berlin 1981 (= Anästhesiologie und Intensivmedizin. Band 148). Springer-Verlag, Berlin 1982, ISBN 3-540-11744-X.
• H. Orth, I. Kis: Schmerzbekämpfung und Narkose. In: Franz Xaver Sailer, Friedrich Wilhelm Gierhake (Hrsg.): Chirurgie historisch gesehen. Anfang – Entwicklung – Differenzierung. Dustri-Verlag, Deisenhofen bei München 1973, ISBN 3-87185-021-7, S. 1–32, hier: S. 17–20 (Regionale Schmerzbekämpfung).

1. H. A. Adams, E. Kochs, C. Krier: Heutige Anästhesieverfahren – Versuch einer Systematik. In: Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 36, 2001, S. 262–267. doi:10.1055/s-2001-14470, PMID 11413694.
2. P. Marhofer, M. Greher, S. Kapral: Ultrasound guidance in regional anaesthesia. In: Br J Anaesth. 94(1), Jan 2005, S. 7–17. Epub 2004 Jul 26. Review. PMID 15277302
3. M. S. Abrahams, M. F. Aziz, R. F. Fu, J. L. Horn: Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. In: Br J Anaesth. 102(3), Mar 2009, S. 408–417. Review. PMID 19174373
4. Vgl. Dietrich Kulenkampff: Plexus-brachialis-Anästhesie. In: Zentralblatt für Chirurgie. Band 38, 1911, S. 1337 ff.
5. Vgl. G. Hirschel: Plexus-brachialis-Anästhesie für Operationen an der oberen Extremität. In: Münchner medizinische Wochenschrift. Band 58, 1911, S. 1555 ff.
6. Volker Hessemer: Peribulbäranästhesie versus Retrobulbäranästhesie mit Fazialisblock – Techniken, Lokalanästhetika und Zusätze, Akinesie und sensible Blockade, Komplikationen. Thieme eJournal. In: Klinische Monatsblätter Augenheilkunde. 204(2), 1994, S. 75–89, doi:10.1055/s-2008-1035503.
7. S1-Leitlinie Empfehlung: Thorsten Steinfeldt: Nervenlokalisation zur peripheren Regionalanästhesie. In: Anästhesiologie und Intensivmedizin. 12, 2013, S. 662–666.
8. Vgl. August Bier: Versuche über die Cocainisierung des Rückenmarks. In: Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. Band 51, 1899, S. 361–368.
9. Vgl. auch Claudia Richter: Schlafmachende Schwämme. In: Pharmazeutische Zeitung. Band 31, 2. August 1999.
10. H. Orth, I. Kis: Schmerzbekämpfung und Narkose. 1973, S. 24.
11. J. Moore: Method of preventing or diminishing pain in several operations of surgery. T. Cadell, London 1784.
12. Vgl. auch www.ai-online.info.
13. William S. Halsted: Practical comments on the use and abuse of cocaine. In: New York Medical Journal. Band 42, 1885, S. 294 ff.
14. Vgl. G. W. Crile: A new method of applying cocaine for producing surgical anaesthesia, with the report of a case. In: Transactions of the Ohio Medical Society. Band 52, 1897, S. 90 ff.
15. Harvey W. Cushing: Cocaine anaesthesia in the treatment of certain cases of hernia and in operations for the thyroid tumors. In: Johns Hopkins Hospital Bulletin. Band 9, 1898, S. 192 ff.
16. H. Orth, I. Kis: Schmerzbekämpfung und Narkose. In: Franz Xaver Sailer, Friedrich Wilhelm Gierhake (Hrsg.): Chirurgie historisch gesehen. Anfang – Entwicklung – Differenzierung. Dustri-Verlag, Deisenhofen bei München 1973, ISBN 3-87185-021-7, S. 1–32, hier: S. 17 und 19.
17. Paul Diepgen, Heinz Goerke: Aschoff/Diepgen/Goerke: Kurze Übersichtstabelle zur Geschichte der Medizin. 7., neubearbeitete Auflage. Springer, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1960, S. 51.
18. A. Bier: Versuche über die Cocainisierung des Rückenmarks. In: Deutsches Zentralblatt für Chirurgie. Band 51, 1899, S. 361–368.
19. A. Bier: Über einen neuen Weg Localanästhesie an den Gliedmassen zu erzeugen. In: Archiv für klinische Chirurgie. Band 86, 1908, S. 1007–1016.
20. R. Schäfer, P. Söding: Klinikleitfaden Anästhesie. Urban & Fischer, München 2010.
21. Vgl. auch H. C. Bumpus: History of regional anaesthesia in urology. In: Journal of ther American medical Association. Band 96, 1931, S. 83 ff.

Wiktionary: Leitungsanästhesie – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

• Tutorium Periphere Regionalanästhesie

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