Konfrontationstherapie

In der verhaltenstherapeutischen Literatur werden die Begriffe Exposition und Expositionsübungen synonym verwendet.[1] Eine gestufte Reizkonfrontation kann sinnvoll sein, wenn sich der Patient dadurch leichter motivieren lässt.[3] Der Einsatz von Entspannungsverfahren bei der Konfrontation (Systematische Desensibilisierung) wird als weniger wirksam eingeschätzt als die reine Konfrontation.[3] Die angloamerikanische Bezeichnung Exposition-Reaktionsverhinderung ist irreführend und das Vorgehen ist besser als Exposition-Reaktionsmanagement zu bezeichnen.[2]

Das grundlegende Prinzip dieser Behandlungsmethode ist die Konfrontation mit angstauslösenden Reizen.[4] Solche Reize können soziale Situationen (soziale Phobie), Kaufhäuser, Busse, U-Bahnen etc. (Agoraphobie) oder einzelne spezielle Reize sein, wie zum Beispiel Spinnen, große Höhe usw. (spezifische Phobie). Bei der Panikstörung sind eigene Körperempfindungen angstauslösend (z. B. ein beschleunigter Herzschlag), da sie als Vorstufe einer Panikattacke bewertet werden.

Kernmerkmal der meisten Angststörungen ist die Vermeidung der angstauslösenden Reize. Vermeidung wird von Verhaltenstherapeuten als eine die Störung aufrechterhaltende Bedingung verstanden, da sie neue Erfahrungen verhindert und somit die Bewältigung der gefürchteten Reize/Situationen erschwert.[5]

In der Exposition konfrontiert der Patient sich unter Anleitung des Psychotherapeuten mit den für ihn spezifischen angstauslösenden Reizen. Gemeinsam mit dem Patienten wird bei der Vorbereitung der Konfrontation im Rahmen der Psychoedukation ein Erklärungsmodell für die jeweiligen Beschwerden erarbeitet. Aus dem Modell wird mittels lernpsychologischer Prinzipien das Konfrontationsrational abgeleitet: Dieses besagt, dass die Angststärke nicht, wie seitens des Patienten erwartet, ins Unendliche steigen kann, sondern durch Gewöhnung mit der Zeit zwangsläufig ein Plateau erreicht und letztlich absinkt, auch wenn man den gefürchteten Reiz nicht vermeidet, sondern „in der Situation bleibt“. Somit kann durch die reale Erfahrung der Konfrontation die Angst „verlernt“ werden.[6]

Ausgehend von dem Erklärungsmodell wird die tatsächliche Konfrontation mit den gefürchteten Situationen therapeutisch vorbereitet. Dazu gehört die Klärung und Steigerung der Wichtigkeit eines Erfolgs für den Patienten, die Erhöhung seiner Erwartung, die Exposition bewältigen zu können und schließlich die Auswahl der Situationen und der konkreten Vorgehensweise. Eine im Sinne des „Verlernens der Angst“ erfolgreiche Konfrontation ist also ein komplexer psychologischer Prozess und keinesfalls damit gleichzusetzen, dass der Patient sich „einfach nur seiner Angst stellen muss“. Die ersten Expositionsübungen finden typischerweise in Begleitung des Therapeuten statt. Mit zunehmender Sicherheit auf Seiten des Patienten führt dieser die Übungen im Weiteren selbstständig ohne Begleitung des Therapeuten fort.[7]

Die Konfrontation soll eine Überprüfung der Befürchtungen des Patienten ermöglichen. Im Gegensatz zur Vermeidung ermöglicht die Herangehensweise der Konfrontation mit der Realität dem Betroffenen neue Erfahrungen und damit eine Veränderung der Befürchtungen sowie im Erfolgsfall eine Stärkung seiner Bewältigungsfähigkeiten in der angstbesetzten Situation. Zudem soll das fortgesetzte eigenständige Üben der Patienten der Gewöhnung an die angstauslösenden Reize und somit der weiteren und dauerhaften Verminderung der Angst dienen. Beides zusammengenommen beschreibt letztlich eine Lernerfahrung, die vergleichbar auch bei nicht krankheitswertigen Ängsten eine erfolgreiche Bewältigung der zuvor gefürchteten Herausforderung ermöglicht.[8]

Dies schließt jedoch nicht die hohe Gefahr des Wiederauftretens aus.[9] Massive Extinktion[10], das Verwenden von Sicherheitssignalen während der Expositionstherapie-Sitzung[11] und Extinktion in multiplen Kontexten (Multiple Context Exposure)[12] sind aktuell diskutierte Herangehensweisen zur Prävention eines Wiederauftretens.

Je nachdem, ob sich der Patient mit seiner Angst in der Realität oder in der Vorstellung konfrontiert, wird zwischen einer Konfrontation in vivo bzw. in sensu unterschieden.[13] Vorstellungsübungen können die Annäherung an die Angst erleichtern, aber auch zur Einübung veränderter Reaktionen genutzt werden.[14] Eine weitere Unterscheidungsmöglichkeit wird zwischen der massierten und der graduierten Konfrontation getroffen. Bei der massierten Konfrontation konfrontiert sich der Patient nach der Vorbereitungsphase sofort mit seinen größten Ängsten, um schnellstmögliche Erfolge zu erzielen. Bei der graduierten Konfrontation wird zuerst eine Angsthierarchie erstellt und in Absprache mit dem Therapeuten zu Beginn der Konfrontationsübungen eine leichtere Problemsituation ausgewählt, bei der größere Erfolgserwartungen bestehen. Ein Beispiel für eine massierte In-vivo-Konfrontation ist das Flooding.

• Peter Neudeck, Hans-Ulrich Wittchen (Hrsg.): Konfrontationstherapie bei psychischen Störungen. Theorie und Praxis. Hogrefe, Göttingen u. a. 2004, ISBN 3-8017-1735-6.
• Nicolas Hoffmann, Birgit Hofmann: Expositionen bei Ängsten und Zwängen. Praxishandbuch. Beltz Verlag PVU, Weinheim u. a. 2004, ISBN 3-621-27535-5.

1. Frederik H. Kanfer, Dieter Schmelzer: Wegweiser Verhaltenstherapie. Psychotherapie als Chance. 2., korrigierte Auflage. Springer 2005.
2. Gerhard Stumm: Wörterbuch der Psychotherapie. Springer-Verlag, 2007, ISBN 978-3-211-70773-9, S. 187 (eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche).
3. Hans Morschitzky: Angststörungen. Springer-Verlag, 2009, ISBN 978-3-211-09449-5, S. 396 (eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche).
4. Stefan G. Hofmann: Einführung in die moderne Kognitive Verhaltenstherapie. Psychotherapeutische Lösungsansätze. Springer 2013.
5. Anil Batra, Reinhard Wassmann, Gerhard Buchkremer: Verhaltenstherapie. Grundlagen - Methoden - Anwendungsgebiete. 4., vollständig überarbeitete Auflage. Thieme, 2013.
6. Gerhard Zarbock: Phasenfahrplan VT: Aufgaben und Strukturierungshilfen für Therapeuten und Supervisoren. Pabst, 2010.
7. Wolfgang Senf, Michael Broda (Hrsg.): Praxis der Psychotherapie. Ein integratives Lehrbuch. 4., aktualisierte Auflage. Thieme 2007.
8. Robert L. Leahy: Techniken kognitiver Therapie. Ein Handbuch für Praktiker. Junfermann, 2007.
9. Yujuan Choy, Abby J. Fyer, Josh D. Lipsitz: Treatment of specific phobia in adults. In: Clinical Psychology Review. Band 27, Nr. 3, April 2007, ISSN 0272-7358, S. 266–286, doi:10.1016/j.cpr.2006.10.002; Joshua D. Lipsitz, Salvatore Mannuzza, Donald F. Klein, Donald C. Ross, Abby J. Fyer: Specific phobia 10-16 years after treatment. In: Depression and Anxiety. Band 10, 1999, ISSN 1091-4269, S. 105–111, doi:10.1002/(SICI)1520-6394(1999)10:3<105::AID-DA3>3.0.CO;2-X.
10. James C. Denniston, Raymond C. Chang, Ralph R. Miller: Massive extinction treatment attenuates the renewal effect. In: Learning and Motivation. Band 34, 2003, ISSN 0023-9690, S. 68–86, doi:10.1016/S0023-9690(02)00508-8.
11. Douglas C. Brooks, Mark E. Bouton: A retrieval cue for extinction attenuates spontaneous recovery. In: Journal of Experimental Psychology. Animal Behavior Processes. Band 19, Nr. 1, 1993, ISSN 0097-7403, S. 77–89.
12. Brian L. Thomas, Drina Vurbic, Cheryl Novak: Extensive extinction in multiple contexts eliminates the renewal of conditioned fear in rats. In: Learning and Motivation. Band 40, Nr. 2, S. 147–159, doi:10.1016/j.lmot.2008.10.002.
13. Ann Hackmann, James Bennett-Levy, Emily A. Holmes: Imaginationstechniken in der Kognitiven Therapie. Beltz, 2012.
14. Beate Wilken: Methoden der kognitiven Umstrukturierung. Ein Leitfaden für die psychotherapeutische Praxis. 5., aktualisierte Ausgabe. Kohlhammer / Urban, 2010.