Knochenbruch

• Einfragmentfrakturen (nur ein Frakturspalt)
• Stückfrakturen (bis zu drei zusätzliche Fragmente)
• Trümmerfrakturen (mehr als drei zusätzliche Fragmente)

• Schaftfrakturen (diaphysäre Frakturen)
  • Humerusschaftfraktur
• Gelenknahe Frakturen (metaphysäre Frakturen)
  • Schenkelhalsfraktur (SHF)
  • Radiuskopfbruch
• Gelenkfrakturen (Frakturen mit Beteiligung der Gelenkfläche und Luxationsfrakturen)
• Wirbelbruch
• Frakturen des Rumpfs
  • Beckenfraktur
  • Rippenfraktur
  • Klavikulafraktur
• Schädel
  • Schädelbasisbruch
  • Oberkieferfraktur
  • Unterkieferfraktur

Eine systematische Klassifikation der Frakturen der langen Röhrenknochen wurde 1958 von der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) entwickelt.[4] Diese AO-Klassifikation wird heute allgemein als Grundlage der Beschreibung von Frakturen sowohl im klinischen Alltag als auch in wissenschaftlichen Veröffentlichungen verwendet.

Die AO-Klassifikation besteht primär aus vier Zahlen oder Buchstaben zur Beschreibung eines Knochenbruches. Weitere Codes beschreiben den assoziierten Haut-, Weichteil- und vaskulärnervösen Schaden. Die erste Ziffer beschreibt die betroffene Körperregion (z. B. 2 = Unterarm, d. h. Speiche oder Elle). Die nächste Ziffer beschreibt die genauere Lokalisation und unterscheidet körpernahe/proximale Brüche (1), Schaftbrüche (2, diaphysär) und körperferne/distale Frakturen (3). Es folgt ein Buchstabe A–C, der die Komplexität des Bruches anzeigt und sich in der Beschreibung unterscheidet, je nachdem, ob der Bruch im Schaft- oder Gelenkbereich lokalisiert ist. Die nachfolgende Ziffer unterteilt nochmals in einfach, mehrfache und komplexe Brüche.

Beispiele sind:

• 22A1 – eine einfache Fraktur in der Mitte des Unterarms, medizinisch ausgedrückt eine Ulnaschaftfraktur
• 23C3 – eine schwere Fraktur des distalen Unterarmes mit Gelenkbeteiligung, wobei sowohl Ulna als auch Radius mehrfach zersplittert sind (Trümmerfraktur des Handgelenkes)
• 32A3 – eine Fraktur in der Mitte des Femur mit zusätzlicher Achsenfehlstellung

Des Weiteren wird zwischen offenen Frakturen und geschlossenen Frakturen unterschieden. Offene Brüche sind meist komplizierter als geschlossene; durch die Verletzung der Haut ist zusätzlich Infektionsgefahr gegeben.

Der Schweregrad der Weichteilverletzung wird nach Tscherne und Oestern[5] in beiden Fällen wie folgt dokumentiert:

• Grad 0: Keine oder unbedeutende Weichteilverletzung, indirekte Gewalteinwirkung, einfache Frakturform
• Grad I: Oberflächliche Hautabschürfung oder Quetschung (Kontusion) durch Fragmentdruck von innen, einfache bis mittelschwere Frakturform
• Grad II: Tiefe, verschmutzte Hautabschürfung, Kontusion durch direkte Gewalteinwirkung, drohendes Kompartmentsyndrom, mittelschwere bis schwere Frakturform
• Grad III: Ausgedehnte Hautkontusion oder Zerstörung der Muskulatur, subkutanes Décollement, manifestes Kompartmentsyndrom, Verletzung eines Hauptgefäßes

offene Luxationsfraktur: Aufgrund des Bildes alleine kann der Grad der Weichteilschädigung nicht sicher angegeben werden

• Grad I: Durchspießung der Haut, unbedeutende Verschmutzung (Kontamination), einfache Frakturform.
• Grad II: Durchtrennung der Haut, umschriebene Haut- und Weichteilkontusion, mittelschwere Kontamination, alle Frakturformen
• Grad III: Ausgedehnte Weichteildestruktion, häufig Gefäß- und Nervenverletzung, starke Wundkontamination, ausgedehnte Knochenzertrümmerung
• Grad IV: „Subtotale“ (d. h. unvollständige) Amputationsverletzung, wobei weniger als ein Viertel des Weichteilmantels intakt ist und ausgedehnte Verletzungen von Nerven und Blutgefäßen vorliegen.

Im anglo-amerikanischen Sprachraum wird für die offenen Frakturen meist die Klassifikation nach Gustilo und Anderson verwendet, die der vorstehenden Klassifikation sehr ähnlich ist, jedoch statt Grad IV anzugeben, den Grad III in Grad IIIA-C (IIIa: Knochen von Periost bedeckt; IIIb: Knochen deperiostiert und starke Kontamination mit Keimen; IIIc: mit Gefäßverletzung[6]) unterteilt.

Frakturen, die meist auf Schädelknochen bezogen sind. Bei der Impressionsfraktur werden durch Einwirkung von außen Teile des Knochens nach innen gedrückt. (Vgl. auch Trepanation[7]). Bei der Expressionsfraktur werden durch Druck/Beschleunigung des Gehirns dünne Knochenanteile (Schädelbasis, Augenhöhle) nach außen gedrückt.

Eine Querfraktur (oder ein Querbruch) ist eine einfache, querverlaufende Fraktur. Sie entsteht oft durch direkte Krafteinwirkung auf die feststehende Extremität, z. B. durch eine Blutgrätsche beim Fußball.

Eine Schrägfraktur (oder ein Schrägbruch) ist eine Querfraktur mit in unterschiedlichem Winkel schrägverlaufender Frakturlinie. Der Unfallhergang ist ebenfalls ähnlich, nur mit schräg einwirkender Kraft. Bereits Aulus Cornelius Celsus teilte Knochenbrüche in Querbrüche, Schrägbrüche und Splitterbrüche ein.[8]

Entsteht durch Abknickung der Extremität an einer Kante oder direkte Schlageinwirkung. Es kann ein Querbruch, Schrägbruch oder ein Stückbruch (Schrägbruch mit Biegungskeil) vorliegen. Ein Beispiel ist die so genannte Parierfraktur, bei der es durch direkte Gewalteinwirkung zu einer isolierten Fraktur der Elle (Ulna) im Schaftbereich kommt. Ein weiteres Beispiel ist der Messerer-Keil oder Messerer-Bruch.

Eine lange Spiralfraktur des proximalen Oberschenkels

Auf kürzerer oder längerer Strecke spiralförmig verlaufende Frakturlinie. Entsteht durch indirekte Gewalteinwirkung (Verdrehung der feststehenden Extremität). Häufig beim alpinen Skisport.

Kommt am knöchernen Schädel vor. Fraktur durch Einwirkung stumpfer Gewalt. Sternförmige Frakturlinien, oft auch mit Eindrückung von Fragmenten.

Fraktur durch Gewalteinwirkung auf die Längsachse eines Knochens. Unfallhergang oft Sturz aus größerer Höhe.

Beispiele:

• Fersenbeinfraktur (Dachdeckerfraktur)
• Radiusköpfchenfraktur
• Schienbeinkopffraktur
• Wirbelkörperfraktur

Die Abrissfraktur wird auch „knöcherner Ausriss“ genannt. Als Mechanismus liegt eine plötzliche Spannungssteigerung einer Sehne oder eines Bandes am knöchernen Ansatz zugrunde. Aufgrund der – vor allem bei jüngeren Menschen – höheren Zugfestigkeit der Sehnen und Bänder im Vergleich mit dem Knochen wird eine Kortikalisschale oder gar ein ganzes Knochenfragment abgerissen.

Beispiele:

• Außenknöchelbruch (Weber-A)
• Abriss der Basis des V. Mittelfußknochens (durch die Sehne des Musculus peroneus brevis)
• Abriss des Epicondylus ulnaris bei der Ellbogenluxation

Eine Sonderform stellt beim Kind der Abriss der Tuberositas tibiae durch die Patellarsehne dar, weil die knorpelige Anlage eine Fortsetzung der Tibiaepiphyse darstellt, somit es zur Mitbeteiligung der Gelenkfläche kommen kann.

Nach J. A. Ogden erfolgt eine Unterteilung in[9]

• I: Abriss des distalen Teiles der Tuberositas
• II: Abriss der Tuberositas und/oder Teilen der Epiphyse
• III: Ausdehnung der Verletzung durch die Epiphyse in den Gelenkspalt.[10]

Eine weitere Sonderform ist die Fraktur der Eminentia intercondylaris, zumeist im Kindesalter auftretend. Hier erfolgt die Einteilung nach Meyers und McKeever:[11]

• Typ I: undisloziert
• Typ II: partiell
• Typ III: komplett disloziert

Auch Meißelfraktur genannt: Bei Stauchung eines Gelenkes wird ein Teil des Knochens wie mit einem Meißelschlag abgeschert. Kommt am Speichenköpfchen und am Schienbeinkopf vor.

Die Grünholzfraktur (erstmals von Soranos von Ephesos im 1. Jahrhundert beschrieben[12]) ist eine Frakturform bei Kindern, bei der die Knochenhaut (Periost) nicht reißt. Es kommt zu einer Knickbildung wie bei einem frischen grünen Zweig.

Die Ermüdungsfraktur (Synonyme: Ermüdungsbruch, Stressfraktur) ist eine Fraktur durch ständige zyklische Belastung eines Knochens; am Mittelfußknochen wird sie auch „Marschfraktur“ genannt.

Die Diagnostik gestaltet sich schwierig, da auf der Röntgen-Aufnahme eine solche Fraktur erst nach einer periostalen Reaktion nach einigen Wochen sichtbar wird. Zur Diagnose und zur Unterscheidung von anderen Erkrankungen ist eine Magnetresonanztomographie geeignet.

Pathologische Frakturen sind Knochenbrüche ohne „adäquates Trauma“ d. h. ohne größere äußere Krafteinwirkung bei Knochen, die durch Tumorabsiedlungen (Metastasen) oder durch tumorartige Veränderungen (z. B. Knochenzysten) krankhaft geschwächt sind. Häufig in den Knochen metastasierende Tumoren sind z. B. das Mammakarzinom (Brustkrebs) und das Prostatakarzinom. Die pathologische Fraktur ist abzugrenzen von Stressfrakturen und Insuffizienzfrakturen.

Bei Insuffizienzfrakturen bricht der Knochen infolge struktureller Schwäche schon unter normaler oder leicht gesteigerter Belastung. In der Regel liegt ein reduzierter Kalksalzgehalt des Knochens (Osteoporose) vor. Beispiele sind Kompressions- oder Sinterungsfrakturen der Wirbelkörper mit Höhenverlust und Deformierungen der Wirbelsäule bis hin zum sogenannten „Witwenbuckel“ oder spontane Brüche des Kreuzbeins.

Bei Stressfrakturen hingegen treten Brüche in normal stabilem Knochen durch repetitive, chronische Überlastung z. B. im Rahmen exzessiver sportlicher Betätigung auf.

Der Knochenbruch wird durch den Ersthelfer weder eingerenkt noch gerichtet, es sollen keine unnötigen Schmerzen verursacht werden. Der Verunglückte ist so wenig wie möglich zu bewegen oder zu transportieren. Man lässt den Patienten die Schonhaltung einnehmen, lagert die Bruchextremität ruhig und stellt, wenn nötig, den Bruchbereich über die angrenzenden Gelenke hinaus mit einer Alu-Polsterschiene oder geeignetem weichem Polstermaterial (z. B. zusammengerollte Decken, Dreiecktücher aus dem Verbandkasten, Kleidungsstücke, Kissen o. Ä.) ruhig: Der gebrochene Körperteil wird mit dem Material vorsichtig umpolstert und ansonsten in der vorgefundenen Lage belassen. Wenn es sich um einen offenen Bruch handelt, sollte die Wunde mit keimfreien Wundauflagen oder einem Verbandtuch bedeckt werden. Weitere Manipulationen der Bruchstelle sind dem Rettungsdienst zu überlassen. Dieser sollte nach Abschluss der Soforthilfemaßnahmen alarmiert werden.

Bei den Erste-Hilfe-Maßnahmen ist auf die aktuelle Position des Verletzten Rücksicht zu nehmen. Er wird von sich aus eine Schonhaltung einnehmen, hierbei gilt es, den Patienten dabei zu unterstützen und zu entlasten. Die Lagerung sollte sicher und ausreichend geschützt vor Unterkühlung oder Überhitzung sein. Da bei der Fraktur großer Knochen oder mehrerer Knochen sowie bei eventuellen Weichteilschäden oder inneren Verletzungen die Gefahr eines Schocks besteht, sollte der Verletzte nicht allein gelassen werden. Bei der Lagerung ist darauf zu achten, dass im Falle eines Schocks genügend Platz für entsprechende Maßnahmen besteht.

Bei geschlossenen Brüchen kommt es häufig zu einer Schwellung. Um eine solche zu verhindern, sollte der Bereich des Knochenbruchs mit kalten Umschlägen o. Ä. vorsichtig gekühlt werden, hierbei ist darauf zu achten, dass das Hilfsmittel, welches zum Kühlen verwendet wird nicht zu kalt ist, denn dadurch könnte eine Unterkühlung entstehen. Durch das Kühlen kann das Einbluten in das Gewebe reduziert und die Schmerzen des Betroffenen – beides ebenfalls Risikofaktoren für einen lebensbedrohlichen Schock – gelindert werden.

Durch offene Brüche verursachte blutende Wunden werden wie andere Blutungen auch versorgt – sterile Wundauflage aber kein Druckverband! Hervorstehende Knochenteile sind dabei gegebenenfalls wie Fremdkörper zu behandeln, das heißt schonend und steril abdecken.

Nach der ruhigen Lagerung wird mit den weiteren Maßnahmen zur Versorgung des Patienten fortgefahren, wichtig ist dabei

• Überwachung auf Schock
• Kontrolle der Vitalparameter (Atmung, Puls) in regelmäßigen Abständen
• Versorgung von blutenden Wunden
• Erhaltung der Körperwärme (siehe Unterkühlung), zum Beispiel mit Hilfe einer Rettungsdecke oder Kleidungsstücken
• DMS-Kontrolle (Durchblutung, Motorik, Sensorik)
• gegebenenfalls Stabilisierung der Körper- und Lebensfunktionen (Intensivmedizin, Reanimation)