Arthroskopie

Der Däne Severin Nordentoft (1866–1922) gilt als der Begründer der Arthroskopie und hat den Begriff „Arthroskopie“ („arthroscopia genu“) erstmals verwendet.[1] Er beschrieb 1912 auf dem Deutschen Chirurgen-Kongress in Berlin erstmals die Technik der Kniearthroskopie mittels Trokar-Endoskop, einem modifizierten Zystoskop. Jedoch ist bis heute unklar, ob er die beschriebene Technik nur an Kadaverkniegelenken oder auch an Patienten angewendet hat.[2] Einige Jahre später führte der Japaner Kenji Takagi (1888–1963) ebenso Arthroskopien an Kadaverkniegelenken durch, hierbei entwickelte er zunehmend kleinere Instrumente auf Basis von Zystoskopen. Er fertigte in den 1930er Jahren die ersten intraartikulären Farbfotos an und publizierte 1938 sein Werk Das Arthroskop.

Nahezu zeitgleich publizierte der Schweizer Chirurg Eugen Bircher (1882–1956) 1921 die erste klinische Publikation mit 19 Fällen aus dem Schweizer Kantonsspital Aarau. Er führte ab 1919 diagnostische Arthroskopien an Lebenden durch. Bircher verwendete Stickstoff oder Sauerstoff als Arthroskopiemedium. Er führte die Arthroskopie zur Diagnose von Meniskusschäden durch, die er anschließend offen chirurgisch versorgte. Insgesamt führte er bis 1930 etwa 60 Arthroskopien durch. 1930 gab er die Technik auf und verwendete schließlich die Doppelkontrast-Arthrographie zur Diagnosestellung von Meniskusläsionen.[3] Der Japaner Masaki Watanabe (1911–1995), ein Schüler von Kenji Takagi, entwickelte die Arthroskopie weiter und führte bis 1957 etwa 800 arthroskopische Eingriffe des Kniegelenkes durch.[4]

Robert W. Jackson (1932–2010) aus Toronto erlernte diese Techniken in den 1960er-Jahren bei Aufenthalten in Japan von Masaki Watanabe und führte sie in Nordamerika ein. Durch den schnellen technischen Fortschritt (Kaltlicht, Kameraeinheit, flexible Fiberoptik, Wasserpumpen etc.) erlebte die Arthroskopie in den letzten Dekaden eine rasante Entwicklung.

Um eine arthroskopische Operation durchführen zu können, wird folgende Ausstattung benötigt:

• Kameraeinheit mit Kamerakopf und Optik (meist 30°, ggf. 70°)
• Monitor (Visualisierung)
• Kaltlichtquelle (Beleuchtung im Gelenk)
• Pumpeinheit (Füllung des Gelenkes mit Wasser unter definiertem Druck)
• ggf. Shavereinheit (Anschluss von oszillierenden Saug-Fräsen)
• ggf. Hochfrequenz-Gerät (Elektrokauter mono- bzw. bipolar)
• Foto- bzw. Video-Dokumentationseinheit

Zusätzlich werden arthroskopische Arbeitsinstrumente benötigt, die sich durch ihre Größe und Länge von den offenen chirurgischen Instrumenten unterscheiden (z. B. Tasthaken mit Skalierung, arthroskopische Schere, arthroskopische Fasszangen, Knotenschieber u.v.m.). Um einen zu hohen Wasserdruckverlust zu vermeiden, können die Portale zusätzlich mit selbstschließenden Kanülen (rigide oder flexibel) gesichert werden.

Das Arthroskop wird über ein standardisiertes Portal mittels Stichinzision in das Gelenk eingebracht. Bei kleinen Gelenken ist ein Auffüllen des Gelenkes mit Flüssigkeit vor dem Eingehen mit dem Trokar nötig, um die Gelenkkapsel vom Knorpel abzuheben und das Eingehen zu erleichtern. Zusätzlich wird ein Arbeitsportal zum Einführen der Instrumente unter Sicht angelegt. Die diagnostische Arthroskopie beinhaltet einen kompletten Rundgang durch das Gelenk, wobei die Gelenkstrukturen visuell, funktionell und palpatorisch (Tasthaken) überprüft werden. Der Zustand der wichtigsten Strukturen und die durchgeführte Maßnahme werden durch Fotos standardisiert dokumentiert.[5][6]

Arthroskopische Verfahren werden vor allem am Kniegelenk, an der Schulter, an der Hüfte, am Ellenbogen und am Sprunggelenk durchgeführt. Sie werden dort u. a. zur Entfernung freier Gelenkkörper und zur Wiederherstellung der Beweglichkeit des Gelenks (Arthrolyse) eingesetzt.

Kniegelenksarthroskopie

Durchführung einer Arthroskopie am Kniegelenk

Die Arthroskopie des Kniegelenkes (Kniespiegelung, Kniearthroskopie) ist das am weitesten verbreitete arthroskopische Verfahren und hat bei vielen Indikationen die klassische Arthrotomie, d. h. Eröffnung des Gelenkes, abgelöst. Heutzutage wird die Kniegelenksarthroskopie standardmäßig zur Entfernung freier Gelenkkörper, Kniegelenksmobilisation (Kniegelenksarthrolyse), Knorpeldiagnostik bzw. teilweise auch -chirurgie, Meniskuschirurgie und Kreuzbandrekonstruktion verwendet. In den häufigsten Fällen werden mindestens zwei Portale (beidseits der Kniescheibensehne=Patellarsehne) gesetzt und diese als Kamera- bzw. Arbeitsportal verwendet. Entsprechend der Indikation können zusätzlich nötige Portale verwendet werden.[7] Ein klinischer Nutzen der Kniespiegelung bei Arthrose des Kniegelenks konnte nach Aussage eines Cochrane-Reviews, wie auch einer Beurteilung des IQWiG in Studien nicht belegt werden.[8][9]

Darunter versteht man das Betrachten und Untersuchen eines Gelenkes mittels Arthroskopie ohne therapeutische Maßnahme. Die Kniegelenkspiegelung ermöglicht dabei z. B. die Sicht auf die Gelenkflächen des Oberschenkels, Unterschenkels, der Kniescheibe sowie der Kreuzbänder und der Menisken. Auch zusätzliche Instrumente werden zur Diagnostik eingesetzt, z. B. ein Häkchen zur Prüfung der Kreuzbandstabilität.

Eine reine diagnostische Arthroskopie ist seit Einführung der MRT nur noch selten indiziert.

Eingriffe am benachbarten Knochen, z. B. im Rahmen einer Osteosynthese einer Gelenkfraktur, lassen sich ebenfalls per diagnostischer Arthroskopie auf die korrekte Repositionierung der Bruchfragmente und eine stufenlose Gelenkfläche kontrollieren.

Diese wird bei Verletzungen oder degenerativen Veränderungen in Gelenken angewandt. Als therapeutische Maßnahmen können Knorpelläsionen geglättet werden (Shaversystem), ausgerissene Knorpelfragmente entfernt oder wieder eingesetzt werden, Bänder und Menisken entfernt, geglättet oder genäht werden. Hierzu ist neben dem Arthroskop ein weiterer Zugang zum Gelenk für das entsprechende Werkzeug notwendig.

Beispiele für eine therapeutische Arthroskopie sind:

Bei Gonarthrose gehört die therapeutische Arthroskopie im Kniegelenk zu den am häufigsten durchgeführten Operationen. Dabei konnte ein therapeutischer Nutzen bislang nicht nachgewiesen werden. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen konnte bei der Auswertung von elf Studien mit mehr als tausend Patienten keine Wirkung feststellen, die über einen Placebo-Effekt hinausging.[16]

Ein Vorzug der Arthroskopie besteht darin, dass das Gelenk nicht komplett eröffnet werden muss, um Strukturen einzusehen bzw. zu behandeln. Durch die minimalinvasiven Zugänge wird gewebeschonend gearbeitet und Zugangsmorbiditäten (z. B. Ablösen von Sehnen/Muskeln) können vermieden werden. Hierdurch wurde in mehreren Vergleichs-Studien eine reduzierte postoperative Schmerzsymptomatik im Vergleich zu offenen Verfahren dokumentiert.[17][18] Zusätzlich wird durch die kleinen Stichinzisionen ein besseres kosmetisches Ergebnis als bei den offenen Eingriffen erzielt. Ein weiterer Vorteil ist die Möglichkeit Gelenkstrukturen während der Gelenkbewegung direkt dynamisch zu beurteilen (z. B. Impingement = Einklemmung). Durch die geringere Wundfläche ist auch das Infektionsrisiko im Vergleich zu offenen Eingriffen reduziert (siehe Absatz „Komplikationen“). In Deutschland werden aktuell etwa 480.000 arthroskopische Eingriffe pro Jahr am Kniegelenk durchgeführt (485.766 im Jahr 2021).[19]

Neben Wundheilungsstörungen und einem verbleibenden Gelenkerguss können selten auch Gelenkinfekte auftreten. Die Infektionswahrscheinlichkeit nach einer Kniegelenksarthroskopie ist im Vergleich zum offenen Vorgehen deutlich geringer und wird mit etwa 0,08–0,13 % angegeben.[20]

Es kann im Rahmen der Arthroskopie auch zu weiteren Knorpelverletzungen kommen. Besonders durch die intraoperative Gabe eines Lokalanästhetikums oder die Anwendung einer Schmerzpumpe mit einem Lokalanästhetikum zur postoperativen Schmerztherapie besteht ein erhöhtes Risiko für eine Chondrolyse und nachfolgende Arthrose.

Nach der Kniegelenksarthroskopie besteht auch ein erhöhtes Risiko für eine Thrombose, das für eine symptomatische Venenthrombose bei 0,25 % liegt (1 Thrombose pro 400 Arthroskopien), und für eine Lungenembolie (symptomatisch in 0,17 % = 1 pro 588). In einer großen retrospektiven Analyse war das Risiko weiterhin erhöht bei Frauen, die Kontrazeptiva einnahmen (0,63 % versus 0,30 %), sowie bei Patienten über 50 Jahre (0,51 % versus 0,34 %). Das Geschlecht oder die Indikation des Eingriffs hatten keinen Einfluss auf das Thromboserisiko. Die Gesamt-Sterblichkeit betrug 0,04 % innerhalb der ersten drei Monate nach einer Kniearthroskopie.[21]

Bei einer in den Vereinigten Staaten durchgeführten dreißigtägigen Nachbeobachtung von über 12.000 Kniegelenks-Arthroskopien verstarb ein Patient (Mortalität 0,008 %), Komplikationen fanden sich in 1,6 % aller Fälle, wobei neben einer notwendigen Re-Operation eine Venenthrombose die häufigste Komplikation war. Risikofaktoren für eine Komplikation waren in der multivariaten Analyse vor allem eine vorangegangene Operation im Monat vor der Operation (Quotenverhältnis OR=6,33) und eine Operationszeit über eineinhalb Stunden (OR=1,84).[22]

Im deutschsprachigen Raum sind die arthroskopisch tätigen Ärzte in verschiedenen Vereinigungen organisiert (AGA, BVASK, DGOU). Zudem wird die Arthroskopie auch durch topografische Fachgesellschaften gefördert (z. B. Deutsche Gesellschaft für Schulter- und Ellenbogenchirurgie e. V. (DVSE), Deutsche Assoziation für Fuß und Sprunggelenk e. V. (D.A.F.), Deutsche Kniegesellschaft e. V. (DKG)). Mit ca. 3.900 Mitgliedern (Stand 06/2014) ist die „Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie“ (AGA) die größte europäische Fachgesellschaft auf dem Gebiet der Arthroskopie.

• S1-Leitlinie Infektionsprophylaxe bei arthroskopischen Operationen. In: AWMF online (Stand 2012)
• Andreas B. Imhoff, Ralf D. Linke, René Baumgartner: Checkliste Orthopädie. 3. Auflage. Thieme Verlag, Stuttgart 2014, ISBN 978-3-13-142283-5.
• Arthroskopie am Kniegelenk. (PDF) Stellungnahme der Bundesärztekammer, 23. Dezember 2011, S. 8.

1. S. Nordentoft: Ueber Endoskopie geschlossener Cavitäten mittels meines Trokart-Endoskopes. In: Verh Dtsch Ges Chir. 1912, S. 78–81.
2. R. W. Jackson: Memories of Early Days of Arthroscopy. In: The J of Arth a Rel Sur. 1987.
3. C. W. Kieser, R. W. Jackson: Severin Nordentoft: The First Arthroscopist. In: The J of Arth a Rel Sur. 2001.
4. C. W. Kieser, R. W. Jackson: Eugen Bircher – The First Knee Surgeon to use Diagnostic Arthroscopy. In: The J of Arth a Rel Sur. 2003.
5. M. Strobel: Manual of Arthroscopic Surgery. Springer Verlag, 2002.
6. A. I. Imhoff, M. Feucht: Atlas sportorthopädisch-sporttraumatologische Operationen. Springer Verlag, 2012.
7. D. Kohn: Das Knie. Thieme Verlag, 2005.
8. Denise O’Connor, Renea V Johnston, Romina Brignardello-Petersen, Rudolf W Poolman, Sheila Cyril, Per O Vandvik, Rachelle Buchbinder: Arthroscopic surgery for degenerative knee disease (osteoarthritis including degenerative meniscal tears). In: Cochrane Database of Systematic Reviews. Band 2022, Nr. 3, 3. März 2022, doi:10.1002/14651858.CD014328, PMID 35238404, PMC 8892839 (freier Volltext).
9. Naomi Fujita-Rohwerder, Alric Rüther, Stefan Sauerland: ARTHROSCOPIC SURGERY FOR KNEE OSTEOARTHRITIS: IMPACT OF HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT IN GERMANY. In: International Journal of Technology Assessment in Health Care. Band 33, Nr. 4, 2017, ISSN 0266-4623, S. 420–423, doi:10.1017/S0266462317000861 (cambridge.org [abgerufen am 20. Juni 2023]).
10. S. Lichtenberg, P. Habermeyer, P. Magosch: Atlas Schulterarthroskopie. Urban & Fischer Verlag, 2008.
11. M. Dienst: Lehrbuch und Atlas Hüftarthroskopie: Diagnostik – Technik – Indikationen. Urban & Fischer Verlag, 2009.
12. U. Stöckle: Ellenbogenchirurgie: Atlas zu Standardverfahren, Tipps und Tricks. Urban & Fischer Verlag, 2009, ISBN 978-3-437-24740-8.
13. Patrick Vavken, Andreas M. Müller, Carlo Camathias: First 50 Pediatric and Adolescent Elbow Arthroscopies: Analysis of Indications and Complications. In: Journal of Pediatric Orthopedics. Band 36, Nr. 4, 1. Juni 2016, ISSN 1539-2570, S. 400–404, doi:10.1097/BPO.0000000000000461, PMID 25851678.
14. N. Maffulli: Minimally invasive techniques in foot and ankle surgery. 1. Auflage. Springer-Verlag, New York/ Berlin, 2011.
15. Die Arthroskopie des Sprunggelenkes. Anatomie, Indikationen und Operationsverfahren. Stiftung zur Förderung der Arthroskopie, archiviert vom Original (nicht mehr online verfügbar) am 26. Februar 2015; abgerufen am 8. Dezember 2018.  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/dgou.de S. 30
16. IQWiG zu Arthroskopie: Kniegelenksspiegelung ohne belegbaren Nutzen. Spiegel Online, 12. Mai 2014.
17. R. Walton, G. A. Murrell: A two-year clinical outcomes study of 400 patients, comparing open surgery and arthroscopy for rotator cuff repair. In: J Bone Joint Res. 2012 Sep 1;1(9), S. 210–217.
18. E. Buess, K. U. Steuber, B. Waibl: Open versus arthroscopic rotator cuff repair: a comparative view of 96 cases. In: Arthroscopy. 2005 May;21(5), S. 597–604.
19. Die 20 häufigsten Operationen insgesamt ( 5). Abgerufen am 19. Juli 2023.
20. T. Hagino, S. Ochiai, Y. Watanabe, S. Senga, M. Wako, T. Ando, E. Sato, H. Haro: Complications after arthroscopic knee surgery. Arch Orthop Trauma Surg. 2014 Jul 22
21. G. B. Maletis, M. C. S. Inacio, S. Reynolds, T. T. Funashashi: Indicence of symptomatic venous thromboembolism after elective knee arthroscopy. In: The Journal of Bone & Joint Surgery. 18. April 2012, Band 94-Am, Heft 8, S. 714–720.
22. Christopher T. Martin, Andrew J. Pugely, Yubo Gao, Brian R. Wolf: Risk factors for thrity-day morbidity and mortality following knee arthroscopy. In: The Journal of Bone & Joint Surgery. 2013, Band 95-Am, Ausgabe 14 vom 17. Juli 2013, S. 1306. doi:10.2106/JBJS.L.01440.

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