Kieferorthopädie

Bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und Syndromen, die den Orofazialbereich betreffend, sollte eine kieferorthopädische Untersuchung in den ersten Lebenstagen Teil eines multidisziplinären Gesamtkonzepts sein.[7]

Dentitionsaufnahme (Orthopantomogramm), Wechselgebiss

Während des Milchzahndurchbruchs ist das Augenmerk auf die Kontrolle von Lücken zu legen, um rechtzeitig die Indikation für einen kieferorthopädischen Lückenhalter stellen zu können.

Etwa zum 3. Geburtstag ist das Milchgebiss vollständig. Zu diesem Zeitpunkt ist eine kieferorthopädische Untersuchung zur Klärung von Indikation und Zeitpunkt kieferorthopädisch-therapeutischer Maßnahmen empfehlenswert, da für bestimmte Dysgnathien der Vorteil einer Frühbehandlung wissenschaftlich nachgewiesen, bzw. eine Frühbehandlung vorteilhaft sein kann. Die Nichtdurchführung einer notwendigen Frühbehandlung kann spätere Behandlungen verkomplizieren oder zu Wachstumshemmungen führen.[8]

In der ersten Phase des Wechselgebisses (ca. 6. bis 8. Lebensjahr) und in der zweiten Phase des Wechselgebisses (ca. 9. bis 12. Lebensjahr) können Frühbehandlungen bei verschiedenen Indikationen angezeigt sein. Gegebenenfalls sind bei geplanter Extraktionstherapie bereits während dieser Lebensphase Extraktionen durchzuführen.

In der Phase zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr erfolgen die häufigsten kieferorthopädischen Behandlungen, nachdem alle bleibenden Zähne (bis auf die Weisheitszähne) durchgebrochen sind. Hier wird auch darüber entschieden, ob Weisheitszähne operativ oder alternativ andere Zähne zu entfernen sind. Auch Dysgnathieoperationen fallen häufig in diesen Zeitraum.

Für Patienten, bei denen die Diagnose bzw. Therapie kraniomandibulärer Dysfunktionen versäumt wurde, bei präprothetischen kieferorthopädischen Maßnahmen oder bei pathologischen Zahnwanderungen im Rahmen einer fortgeschrittenen Parodontalerkrankung kann eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt werden. Diese wird jedoch – von Ausnahmen abgesehen – von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen.

Unter Funktionskieferorthopädie, kurz FKO, versteht man die günstige Beeinflussung skelettaler Strukturen, durch die gezielte Beeinflussung funktioneller Abläufe. Als Beispiel kann ein Patient mit einer Unterkieferrücklage herangezogen werden, der mit einem funktionskieferorthopädischen Gerät, beispielsweise einem Aktivator behandelt wird. Durch den Aktivator wird der Patient darauf trainiert, seinen zurückliegenden Unterkiefer nach vorn zu schieben. Wird dieser Stimulus lange genug aufrechterhalten, soll es zu einer skelettalen Manifestation kommen, also zu einem über das genetisch determinierte Maß hinausgehenden Unterkieferwachstum.[9] Klassische funktionskieferorthopädische Geräte sind herausnehmbar. Die Einordnung festsitzender Geräte mit ähnlicher Wirkung (z. B. Herbstscharnier) in die Gruppe der Funktionskieferorthopädie ist umstritten.

Durch das Ausüben von größeren Kräften, in der Regel über 500 cN, auf den Ober- oder Unterkiefer kann eine Wachstumsbeeinflussende Wirkung entfaltet werden. Beispiele stellen die Hemmung des Unterkieferwachstums mittels einer Kopf-Kinn-Kappe[10] sowie die Oberkieferprotraktion mittels einer Delaire- oder Grummons-Maske dar.[11]

Unter Orthodontie ist, in Abgrenzung zur funktionskieferorthopädischen Beeinflussung skelettaler Strukturen, das Bewegen von Zähnen zu verstehen.[12] Orthodontische Zahnbewegungen können mit herausnehmbaren wie auch mit festsitzenden Apparaturen erfolgen, wobei festsitzende Apparaturen hinsichtlich der durchführbaren Bewegungen und der Behandlungsdauer sowie der Unabhängigkeit von der Mitarbeit des Patienten in der Regel vorteilhaft sind. Orthodontische Maßnahmen können auch lange nach dem Abschluss des Wachstums, also bei Erwachsenen, erfolgen.

Besteht nach Wachstumsabschluss eine Kieferfehlstellung (Dysgnathie), die nicht durch orthodontische Maßnahmen kompensiert werden kann, ist es möglich, durch eine Operation eine Verbesserung herbeizuführen. Hierbei muss der Kieferorthopäde mit einem Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen zusammenarbeiten. Häufig gliedert sich eine derartige Therapie in drei Phasen:[13]

1. kieferorthopädische Vorbehandlung mit Dekompensation

Liegt eine Kieferfehlstellung vor, so hat sich häufig eine Zahnstellung entwickelt, die diesen skelettalen Fehler zum Teil ausgleicht. Diese Kompensation muss zunächst aufgehoben werden. Dies geschieht normalerweise mit einer festsitzenden Apparatur.

2. chirurgische Intervention

Nach Abschluss der Vorbehandlung erfolgt die chirurgische Kieferverlagerung. Sie ist, je nach Notwendigkeit, für den Ober- und/oder für den Unterkiefer möglich.

3. kieferorthopädische Feineinstellung

Nach der Herstellung einer regelrechten Kieferlage ist es Aufgabe der kieferorthopädischen Therapie, eine gesicherte Okklusion herzustellen.

Nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden kann die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert.[15] Seit dem 1. Januar 2002 sind solche Behandlungen zu Lasten der GKV abrechenbar, die mindestens den Behandlungsbedarfsgrad 3 nach den Kieferorthopädischen Indikationsgruppen aufweisen.[16]

Kieferorthopädische Behandlungen vor Beginn der 2. Phase des Zahnwechsels (sogenannte Frühbehandlungen) sind im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung nur in Ausnahmefällen angezeigt.[16]

Umfang und Voraussetzungen der kieferorthopädischen Behandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung ergeben sich in erster Linie aus den Richtlinien für die kieferorthopädische Behandlung des Gemeinsamen Bundesausschusses[16] sowie der Anlage 4 des Bundesmantelvertrag-Zahnärzte.

Auch bei einem Leistungsanspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung zahlen die Versicherten, in der Regel also die Eltern, einen Eigenanteil der Behandlungskosten. Befindet sich ein Kind in kieferorthopädischer Behandlung, beträgt dieser Eigenteil 20 %, bei jedem weiteren Kind 10 % der als Sachleistung abgerechneten Beträge.

Wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist, zahlt die Kasse den von den Versicherten geleisteten Anteil zurück.[17]

Ob die Vereinbarung von Leistungen, die nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sind, unter Erhalt des Sachleistungsanspruchs zulässig war, ob Patienten also bei bestimmten Leistungen nur die Mehrkosten zu zahlen hatten, war über lange Zeit umstritten. Mit dem am 14. März 2019 verabschiedeten Terminservice- und Versorgungsgesetz stellt der Gesetzgeber dies klar. Dadurch würden die Eigenverantwortung gestärkt und die Wahlmöglichkeit der Versicherten bei der Auswahl der kieferorthopädischen Behandlungsalternativen erweitert.[18] § 29 SGB V wurde folgender Absatz 5 hinzugefügt:

Um das Leistungsgeschehen besser zu strukturieren sowie für alle Beteiligten nachvollziehbarer auszugestalten und die Patientensouveränität zu steigern, wurden – wie bisher – Informations- und Vereinbarungspflichten (Abs. 7) sowie Prüfungsrechte der KZVen (Abs. 8) aufgenommen. Bereits im Jahr 2016 hatten die KZBV und der Berufsverband der Deutschen Kieferorthopäden unter wissenschaftlicher Begleitung der DGKFO und der DGZMK sich auf Regelungen zur Gewährleistung einer geordneten und transparenten Vereinbarung, Erbringung und Abrechnung von zahnärztlichen Mehr- und Zusatzleistungen im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Behandlungen geeinigt.[19]

Mehrleistungen sind Leistungen, die den im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen abgebildeten kieferorthopädischen Leistungen vergleichbar sind und sich lediglich in der Durchführungsart oder durch die eingesetzten Behandlungsmittel unterscheiden.

Werden Mehrleistungen vereinbart, wird der Sachleistungsanteil gegenüber der Krankenkasse abgerechnet. Der Patient erhält eine Privatrechnung auf der Grundlage der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), von der Wert der Sachleistung in Abzug gebracht wird.

Typische Mehrleistungen sind zahnfarbene oder miniaturisierte Brackets oder hochelastische Bögen.[19]

Zusatzleistungen sind nicht im Bewertungsmaßstab enthaltenen kieferorthopädischen Leistungen, die nicht als Mehrleistungen anzusehen sind.

Es handelt sich typischerweise um Leistungen, die mit der kieferorthopädischen Behandlung in Zusammenhang stehen, aber auch nicht in ähnlicher Form zulasten der GKV abgerechnet werden können.

Typische Zusatzleistungen sind die gesetzlich ausgeschlossene Funktionsdiagnostik, die Eingliederung eines Dauerretainers uvm.[19]

Auch ohne Mehr- und Zusatzleistungen ist eine standardgerechte kieferorthopädische Behandlung in der Regel möglich.[19]

In Erfüllung des gesetzlichen Auftrages beschloss der Bewertungsausschuss für zahnärztliche Leistungen im April 2023 einen Katalog der als Mehrleistungen abrechenbaren zahnärztlichen Leistungen.[20]

Nach abgeschlossenem Studium der Zahnmedizin steht nach der deutschen Approbationsordnung jeder Zahnärztin bzw. jedem Zahnarzt das gesamte Behandlungsspektrum der Zahnmedizin offen.[21] Nach Erlangung der zahnärztlichen Approbation können Zahnärzte eine fachspezifische Weiterbildung auf dem Gebiet der Kieferorthopädie durchlaufen.[22] Die Kieferorthopädie ist neben der Oralchirurgie und der Weiterbildung zum Zahnarzt für Öffentliches Gesundheitswesen[23] die einzige weitere Möglichkeit der Fachzahnarzt-Ausbildung in Deutschland. Ausnahme ist die Parodontologie, hier gibt es die Möglichkeit bei der Zahnärztekammer Münster (und derzeit nur dort, Stand 6/2014), eine Fachzahnarztausbildung Parodontologie zu absolvieren.[24]

Die Weiterbildung zum Fachzahnarzt für Kieferorthopädie hat ganztägig und in Vollzeit zu erfolgen und nimmt drei Jahre in Anspruch. Die fachspezifische Weiterbildung muss mindestens ein Jahr, kann aber bis zu drei Jahre an einer Universitäts-Zahnklinik erfolgen. Es besteht auch die Möglichkeit, zwei der drei Jahre in einer kieferorthopädischen Praxis mit spezieller Weiterbildungsberechtigung abzuleisten. Von der dreijährigen fachspezifischen Weiterbildungszeit müssen zwei Jahre ohne Unterbrechung an einer der beiden genannten Weiterbildungsstätten absolviert werden. Je nach Zahnärztekammer muss ein viertes Jahr nachgewiesen werden, in dem allgemeinzahnärztlich gearbeitet wurde.[25]

Am Ende der Weiterbildungszeit ist vor einem Prüfungsausschuss der zuständigen Zahnärztekammer eine Fachzahnarztprüfung abzulegen. Nach erfolgreichem Abschluss ist der Zahnarzt berechtigt, den Titel Kieferorthopäde, Zahnarzt für Kieferorthopädie oder in einigen Kammerbereichen auch Fachzahnarzt für Kieferorthopädie zu führen.[25]

Die Voraussetzung für die Ausbildung zum Fachzahnarzt für Kieferorthopädie (Schweiz) ist ein abgeschlossenes Studium der Zahnmedizin und mindestens eine einjährige Tätigkeit als Allgemeinzahnarzt. Anschließend folgt eine vierjährige Weiterbildung in Vollzeit an einer der vier zahnmedizinischen Universitätskliniken der Schweiz. Die Berufsbezeichnung Fachzahnarzt für Kieferorthopädie (Schweiz) wird nach einer Fachprüfung mit einem theoretischen und praktischen Teil verliehen.[26]

Nachdem bereits im Jahr 2022 ein Gesetz zur Einführung des Fachzahnarztes für Kieferorthopädie den Nationalrat passiert hatte, scheiterte die Einführung am Widerstand einiger Bundesländer. Ein weiteres Gesetzesvorlagen im Jahr 2023 war erfolgreich. Ab dem 1. September 2023 gibt es auch in Österreich die Möglichkeit einer Ausbildung zum Fachzahnarzt für Kieferorthopädie.[27]

Voraussetzung für die von der Commission on Dental Accreditation (CODA) anerkannte kieferorthopädische Weiterbildung in den USA ist der zahnärztliche Abschluss, DDS, DMD oder BDS. Das American Board of Orthodontics (ABO) verlangt eine Vollzeit-Weiterbildung von 24–48 Monaten an einer von der American Dental Association (ADA) akkreditierten Weiterbildungsstätte. Die Zertifizierung zum Kieferorthopäden erfolgt während (nach 18 Monaten) oder nach Abschluss eines solchen Weiterbildungsprogrammes durch eine schriftliche Prüfung bei der ABO. Nach erfolgreichem Abschluss des Weiterbildungsprogrammes und der schriftlichen Prüfung, erfolgt die klinische Prüfung mit einer Präsentation eigens durchgeführten Patientenfällen. Die Zertifizierung ist zeitlich begrenzt und muss nach zehn Jahren mit der Präsentation weiterer Patientenfälle erneuert werden.[28]

Aufgrund europarechtlicher Regelungen werden zahlreiche europäische Qualifikationen in Deutschland automatisch als gleichwertig anerkannt. Zahnärzte, die nach den Regelungen ihres Herkunftsstaates berechtigt sind, eine anerkannte Berufsbezeichnung zu führen, können auf Antrag auch die Bezeichnung Fachzahnarzt für Kieferorthopädie führen.[29] Eine Liste der anerkennungsfähigen Bezeichnungen findet sich in Anhang V Ziff. 5.3.3.

Bei Weiterbildungsgängen außerhalb der europäischen Union ist die Gleichwertigkeit der Weiterbildung nachzuweisen, um eine (mitunter auch nur teilweise) Anerkennung der Weiterbildung zu erlauben.[30]

Nach Abschluss des Zahnmedizinstudiums ist jeder Zahnarzt berechtigt – in den von der jeweiligen Landeszahnärztekammer bestimmten Grenzen – einen oder mehrere Tätigkeitsschwerpunkte zu definieren.[31]

Es obliegt dem Zahnarzt selber, seinen Tätigkeitsschwerpunkt festzulegen. Sie dient dem Patienten als Orientierung für besondere Erfahrung des Zahnarztes im angegebenen Bereich. Der Tätigkeitsschwerpunkt ist von einer Weiterbildung zum Fachzahnarzt abzugrenzen. Eine vollzeitige Weiterbildung oder Prüfung ist hierbei nicht erforderlich.
Nach § 21 Abs. 2 der Musterberufsordnung für Zahnärzte (MBO-Z) ist es zulässig, neben den nach der Weiterbildungsordnung erworbenen Bezeichnungen Tätigkeitsschwerpunkte auszuweisen.[32] In Satz 2 dieses Paragrafen wird bestimmt, dass Hinweise nach Satz 1 unzulässig sind, soweit sie die Gefahr einer Verwechslung mit Fachgebietsbezeichnungen begründen oder sonst irreführend sind.

Das Führen von Tätigkeitsschwerpunkten ist grundsätzlich dann zulässig, wenn der Betreffende tatsächlich über besondere Erfahrungen auf dem Gebiet verfügt (BVerfG NJW 2001, S. 2788). Der Zahnarzt muss zum einen regelmäßig an entsprechenden Fortbildungsveranstaltungen teilgenommen und zudem maßgeblich auf dem als Tätigkeitsschwerpunkt bezeichneten Gebiet tätig sein. Das Führen des Tätigkeitsschwerpunkts „Kieferorthopädie“ ist nach einer Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts in diesen Fällen zulässig.[33]

Die österreichische Privatuniversität Danube Private University (DPU) in Krems bietet die Möglichkeit, den akademischen Grad „Master of Science“ (M.Sc.) in verschiedenen zahnmedizinischen Teilgebieten zu erlangen.[34] Der berufsbegleitende Studiengang „Master of Science Kieferorthopädie“ kostet 23.750 Euro.[35]

Die Ausbildung umfasst 45 Tage mit je 10 Unterrichtsstunden à 40 Minuten verteilt über fünf Semester.[36] Zielgruppe dieser Fortbildung sind praktizierende Zahnärzte.[37] Inhabern eines im EU-Ausland erworbenen akademischen Grades Master of Science Kieferorthopädie ist es gemäß einem BGH-Urteil gestattet, diesen Grad in der verliehenen Form in Deutschland zu führen, der Absolvent darf sich allerdings weder Kieferorthopäde, noch (Fach-)Zahnarzt für Kieferorthopädie nennen.[38]

Innerhalb der Fachgesellschaften wurde in den letzten Jahren viel über die zusätzlichen Qualifikationen neben dem Fachzahnarzt für Kieferorthopädie gestritten. Die vielen verschiedenen Ausbildungen könnten in Zukunft zu Kieferorthopäden 1., 2. und 3. Klasse führen.

Laut der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO) besteht eine hohe Verwechslungsgefahr zwischen dem „Master of Science Kieferorthopädie“ aus Krems und den geplanten Master-Studiengängen in Deutschland. Der Master ist der DGKFO zufolge eine universitäre Zusatzqualifikation, welche den Fachzahnarzt nicht ersetzt, sondern ein Angebot für inhaltlich interessierte, oder auch titelorientierte Kollegen, darstellt.

Die Bundeszahnärztekammer fordert aufgrund der entstandenen Intransparenz der tatsächlich erworbenen Qualifikation ein neues zahnärztliches Weiterbildungsrecht. Dieses soll die verschiedenen Qualifikationen integrieren und sie gleichzeitig für den Verbraucher voneinander abgrenzen. Sie sieht es als wichtig an, den Fachzahnarzt als „fachliche Spitze“ der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde zu schützen. In einer Stellungnahme der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) heißt es:[39]

Im Anschluss an ihr Zahnmedizinstudium in Deutschland hatte eine Zahnärztin an der Danube Private University den „Master of Science Kieferorthopädie“ erworben. Diesen Titel führte sie in ihrer Praxis. In einer Nachbarstadt niedergelassene Kieferorthopäden fürchteten eine Täuschung der Patienten und zogen wegen unlauteren Wettbewerbs gegen die Kollegin vor Gericht. (I ZR 172/08)[40][41]

Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass der Mastergrad zu den akademischen Graden Österreichs gehört, die in Deutschland – gemäß einem Abkommen zwischen Deutschland und Österreich – geführt werden dürfen. Einen rechtmäßig erworbenen Titel auf dem Praxisschild oder im Internet anzugeben, verstoße weder gegen das Berufsrecht, noch würden so Patienten getäuscht. Demzufolge sei es nicht zu ändern, wenn die Patienten diesen Titel missverstehen und ihn mit dem eines deutschen Fachzahnarztes für Kieferorthopädie gleichsetzen. Es sei ihre Aufgabe, sich diesbezüglich zu informieren.[42]