Hormonersatztherapie

Hormonersatztherapie (HET; englisch hormone replacement therapy, HRT) bezeichnet die medizinische Verwendung von Hormonen zur Behandlung von Beschwerden, die auf einen relativen oder absoluten Mangel eines oder mehrerer Hormone zurückgeführt werden können. Im engeren Sinne wird mit Hormonersatztherapie die Gabe von Medikamenten in den Wechseljahren (Klimakterium bei Frauen und Klimakterium virile bei Männern) und als begleitende geschlechtsangleichende Maßnahme für Transmenschen bezeichnet. Der Begriff selbst ist strittig, da es sich um eine Unterart der Hormontherapie (HT oder z. B. eine menopausal hormone therapy (MHT) oder Postmenopausale Hormontherapie (PHT, PMHT)) handelt und nicht ein kompletter Ersatz des endogenen Hormonstoffwechsels stattfindet.

Hormone, die in der Hormontherapie eingesetzt werden können, wurden im Laufe der Zeit weiterentwickelt. Heute haben bioidentische Hormone die früheren, aus Pferdeurin gewonnenen Hormone abgelöst.

Art und Herkunft der Hormone

Hormone, die in der Hormontherapie eingesetzt werden können, wurden im Laufe der Zeit weiterentwickelt.

Hormone aus Stutenurin

Die in der HET verwendeten equinen konjugierten Östrogene werden aus dem Urin von trächtigen Stuten gewonnen. Es handelt sich um ein Gemisch von Sulfatestern verschiedener Estrogene, hauptsächlich des Estrons und des Equilins.[1] Sie enthalten Steroide, die zum Teil nur bei Pferden vorkommen und sind damit nicht bioidentisch.[2] Eine Vielzahl weiterer estrogen wirksamer Steroide, die zur pharmakologischen Wirkung beitragen, können in kleineren Mengen enthalten sein.[3] Aufgrund der komplexen Zusammensetzung sollen die Effekte nicht vorauszusagen sein und es dementsprechend auch keine klaren Dosis-Wirkungs-Beziehungen geben.[2]

Bioidentische Hormone

Die sogenannte bioidentische Hormontherapie[4] soll Risiken verringern, die unter der klassischen Hormonersatztherapie (HRT) beobachtet wurden, insbesondere in der US-amerikanischen Frauengesundheitsinitiative (Women’s Health Initiative; WHI) oder der britischen One-Million-Women-Studie. Als bioidentisch werden nur Substanzen bezeichnet, die auch vom menschlichen Körper selbst gebildet werden und heute auf pflanzlicher Basis gewonnen werden. Diese Hormone können oral (z. B. als Tabletten) oder transdermal (z. B. als Creme) verabreicht werden.[2]

Postmenopausale Hormonersatztherapie

Grundsätze der Behandlung

Die postmenopausale Hormonersatztherapie soll die Beschwerden durch eine sich verändernde endogene Hormonproduktion der Frau lindern. Da es sich um eine elektive Maßnahme handelt, sind besonders hohe Anforderungen an die ärztliche Aufklärung zu Vor- und Nachteilen, Risiken bei Langzeitbehandlung sowie den wesentlichen Fakten zu stellen. Als einzige Indikation zur peri- und postmenopausalen Hormonersatztherapie gilt die Behandlung peri- und postmenopausaler Beschwerden wie Hitzewallungen und Atrophie der Vaginalschleimhaut und Vulva (siehe Klimakterium). Die Prävention von Erkrankungen (z. B. Osteoporose) ist keine Indikation für eine Hormontherapie.

Grundsätzlich kann entweder eine Monotherapie mit Östrogenen (estrogen therapy (ET)) oder eine sequentielle Therapie mit Östrogen und Gestagen (estrogen progestin therapy (EPT)) durchgeführt werden, die Auswahl ist hierbei von verschiedenen Faktoren abhängig.[5][6] Die Dosierung der Hormone richtet sich nach der geringsten Dosis, mit der sich die klimakterischen Beschwerden adäquat behandeln lassen. Als Darreichungsform stehen Tabletten sowie Pflaster, Cremes und Gele zur transdermalen Applikation und östrogenhaltige Cremes bzw. Ovula, Pessare und Vaginalringe zur lokalen Behandlung ausschließlich urogenitaler Beschwerden wie z. B. einer Kolpitis zur Verfügung. Die Auswahl der Applikationsform soll dem Wunsch der Patientin nach Beratung durch den Arzt entsprechen. Bei gleichzeitig vorliegenden Störungen des Fettstoffwechsels mit Hypertriglyzeridämie empfehlen Picker et al. die perorale Behandlung,[7] bei familiären Gerinnungsstörungen, Patientinnen mit Migräne oder Epilepsie riet Douketis zur transdermalen Anwendung.[8]

Vor Beginn der Behandlung

Vor einer Hormonersatztherapie sollte eine umfangreiche Anamneseerhebung unter Einschluss der Familienanamnese durchgeführt werden. Eine gynäkologische Untersuchung mit einem Pap-Test und eine Untersuchung der Brust sind ebenfalls erforderlich. Blutdruck und Körpergewicht vor Beginn der Behandlung sollten dokumentiert werden.

Kontraindikationen

Als Kontraindikationen (Gegenanzeigen) für eine Hormonersatztherapie gelten:

Kontrolle während der Behandlung

Nach Beginn der Hormonersatztherapie sollte regelmäßig die Wirksamkeit der Behandlung überprüft werden, dies beinhaltet ärztliche Kontrolluntersuchungen. Vor allem soll beurteilt werden, ob die zu behandelnden Wechselbeschwerden rückläufig sind und ob eine Zufriedenheit mit der Behandlung und deren Ergebnissen vorliegt. Im weiteren Verlauf sollten regelmäßige, jährliche Kontrolluntersuchungen mit Erfassung des Blutdrucks, Körpergewicht und gynäkologischer Kontrolluntersuchung inklusive Untersuchung der Brust stattfinden. Die Durchführung eines PAP-Abstriches sowie eine Mammographie wird alle zwei Jahre empfohlen, hierbei sollte auf vorhandene Screening- und Vorsorgeprogramme geachtet werden.[9][10]

Ende der Behandlung

Derzeit gibt es keine allgemein verbindliche Empfehlung über die Dauer einer Hormonersatztherapie, Einleitung, Durchführung und Beendigung müssen individuell im Dialog zwischen der betreffenden Frau und dem behandelnden Arzt beschlossen werden. Die Indikation zu einer weiteren Durchführung der Therapie sollte jedoch jährlich überprüft werden.[11] Die Behandlung ist in jedem Fall beim Auftreten einer der oben genannten Kontraindikationen zu beenden.

Abwägung der Vor- und Nachteile

Da es derzeit keine allgemeingültige Empfehlung zur Durchführung der Hormonersatztherapie gibt, muss vor der Therapie eine Abwägung der Vor- und Nachteile durchgeführt werden. Individuelle Faktoren spielen hierbei eine bedeutende Rolle:

Vorteile

  • Der positive Effekt auf Wechseljahresbeschwerden ist erwiesen[12] 
  • Die Hormonersatztherapie verhindert Atrophien und Entzündungen des Urogenitalbereiches
  • Es wird eine Verringerung der klimakterischen Depressionen bewirkt[13]
  • Eine Behandlung mit Östrogenen vermindert die postmenopausale Osteoporose und die damit assoziierten Frakturen
  • Vermindertes Risiko, an einem Darmkrebs zu erkranken (nur bei kombinierter Östrogen-Gestagen-Therapie)[14]

Nachteile

  • Erhöhtes Risiko, an einem Brustkrebs (Mammacarcinom) zu erkranken (abhängig von verschiedenen Faktoren)
  • Erhöhtes Risiko von tiefen Beinvenenthrombosen und Lungenembolien
  • Erhöhtes Risiko einer Gallenblasenentzündung[15]
  • Kognitive Störungen werden nicht positiv beeinflusst, die Wahrscheinlichkeit, an einer Demenz zu erkranken, scheint geringfügig erhöht zu sein
  • Erhöhte Progredienz bestehender kolorektaler Karzinome[14]

Pharmakoepidemiologie der Hormonersatztherapie

Aus mehreren bevölkerungsrepräsentativen Studien, die von 1984 bis 1999 durchgeführt wurden, liegen für die Bundesrepublik Deutschland umfassende Daten zur Pharmakoepidemiologie der Anwendung von Präparaten der Hormonersatztherapie vor.[16] Die Daten dieser langfristig geplanten Bundes-Gesundheitssurveys ermöglichen auch, die Anwendung der HRT-Präparate im Zusammenhang mit klinisch-chemischen Kenngrößen der Anwenderinnen darzustellen.[17]

Geschichte der Hormonersatztherapie

Die Hormonersatztherapie für Frauen in den Wechseljahren begann bereits Ende der 1960er Jahre in Form einer Östrogen-Monotherapie. Dies führte jedoch zu einer erhöhten Inzidenz von Korpuskarzinomen. Ende der 1970er Jahre begann dann die sequentielle Hormonersatztherapie mit Östrogen und Gestagen, hierunter ließ sich ein Rückgang der Inzidenz des Korpuskarzinoms erzielen.

Im letzten Jahrzehnt des 20. Jahrhunderts und zu Beginn des 21. Jahrhunderts wurde die Hormonersatztherapie in vermehrtem Umfang durchgeführt und damit auch Objekt großangelegter wissenschaftlicher Studien. Aufsehen erregte hierbei der Abbruch eines Teils der sogenannten WHI-Studie (women’s health initiative) im Jahr 2002.[18][19][20]

Testosteronersatztherapie beim Mann

Testosteron ist ein natürliches Hormon, das Männer für den Erhalt vieler Körper- und Geistesfunktionen essentiell benötigt. Jenseits des 50. Lebensjahres durchlaufen Männer eine hormonelle Umstellung, das sogenannte Klimakterium virile, die zu altersassoziiertem Testosterondefizit führen kann.

Ein Testosterondefizit kann auch vorliegen bei einer Anorchie, nach einer bilateralen Orchiektomie sowie bei Transmännern.

Ein Testosterondefizit des Mannes wird heute als ernst zu nehmende Krankheit eingestuft, die zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität führt und weitere Gesundheitsrisiken verursachen oder verstärken kann. Dazu zählen Atherosklerose, Diabetes mellitus Typ 2, das metabolische Syndrom, Anämien, Osteoporose, Stimmungsschwankungen (hauptsächlich Depressivität und Antriebsmangel), kognitive Störungen und sexuelle Funktionseinbußen (hauptsächlich Erektionsstörungen und Libidoverlust).

Die Testosteronersatztherapie ist mittels moderner transdermaler (z. B. Creme) und injizierbarer Depotpräparate einfacher und besser steuerbar geworden.

Es gibt klare Richtlinien hinsichtlich Diagnostik, Therapieinitiation und -überwachung. Besonderes Augenmerk bei der Therapieüberwachung gilt der Prostata und dem roten Blutbild.[21]

Kritik

Durch die Ergebnisse mehrerer internationaler Studien geriet die Hormonersatztherapie in kontroverse Diskussion. Kritiker vermuteten schon länger, dass die Einnahme von Hormonpräparaten auf Dauer das Risiko steigern würde, an bestimmten Krebsarten zu erkranken. Für Aufsehen sorgte im Sommer 2003 in Deutschland vor allem die sogenannte One-Million-Women-Studie, eine langfristig angelegte Beobachtungsstudie, an der eine Million ausschließlich britischer Frauen teilnahmen. In der Gruppe der Teilnehmerinnen, die Hormonpräparate einnahmen, kam es zu einer signifikant höheren Zahl von Brustkrebserkrankungen als in der Gruppe derjenigen, die keine Hormonersatztherapie durchführen ließ. Die genauen Angaben geben darüber Aufschluss, ob eine reine Östrogen-Therapie, eine sequentielle Östrogen-Gestagen-Therapie durchgeführt wurde und ob den Teilnehmerinnen zum Zeitpunkt der Therapie die Gebärmutter entfernt worden war oder nicht.

Seit der Veröffentlichung dieser Ergebnisse ist es zu einer kontroversen, teilweise sehr emotional geführten Diskussion um Vor- und Nachteile der Hormonersatztherapie gekommen. Langjährige Beurteilungen des Nutzens einer Hormonersatztherapie, unter anderem die Annahme, dass durch Östrogene das Demenzrisiko gesenkt werden könne, weil die Durchblutung im Gehirn verbessert werde, sind durch klinische Studien seit Juni 2004 widerlegt. Eine neue Auswertung im amerikanischen Ärzteblatt zeigte, dass das Demenzrisiko im Gegenteil geringfügig erhöht wird.

Tierschutzgruppen kritisieren die Produktionsbedingungen des eingesetzten Präparats Premarin (in Deutschland: Presomen). Für die Herstellung wird der Urin trächtiger Stuten benötigt, der in spezialisierten Farmen gewonnen wird und ein Gemisch konjugierter equiner Estrogene enthält.

Besonders in den USA wurde die Hormonersatztherapie auch unter Lifestyle-Aspekten vermarktet. Oft wurde Frauen in Medienberichten suggeriert, dass ihre Haut durch die Einnahme der Hormone straffer bleibe. Tatsächlich gibt es bisher keine wissenschaftliche Studie, durch die dieser Effekt belegt werden konnte. Neuere Untersuchungen aus Österreich, bei denen aber keine HET-Präparate, sondern kosmetische Produkte untersucht wurden, scheinen jedoch zu bestätigen, dass weibliche Sexualhormone in der Kollagenfaserschicht der Haut einen positiven Effekt im Sinn einer Faltenglättung haben. Dies wurde schon vor Jahrzehnten von der Kosmetikindustrie beworben, indem mutterkuchenhormonhaltige Salben (Plazentubex) angeboten wurden.

Siehe auch
  • Androgene, virilisierende Sexualhormone
  • Estrogene, die wichtigsten weiblichen Sexualhormone
  • Gestagene, neben den Estrogenen die zweite wichtige Klasse der weiblichen Sexualhormone

Literatur
  • Bernhilde Deitermann: Hormontherapie in und nach den Wechseljahren: Verordnungspraxis überdenken! In: Gerd Glaeske, Katrin Jahnsen: GEK-Arzneimittelreport 2003. Ansgard-Verlag, St. Augustin 2003.
  • Petra Kolip (Hrsg.): Weiblichkeit ist keine Krankheit. Die Medikalisierung körperlicher Umbruchphasen im Leben von Frauen. Weinheim / München 2000.
  • U.S. Preventive Services Task Force (Hrsg.): Hormone Therapy for the Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Women: Recommendation Statement. AHRQ Publication No. 05-0576, Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville MD 2005.
  • Evidence Report/Technology Assessment: Management of Menopause-Related Symptoms. (Memento vom 28. Mai 2010 im Internet Archive; PDF) U.S. Department of Health and Human Services, AHRQ Publication No. 05-E016-2, März 2005.
  • Jürgen Klauber, Bernd Mühlbauer, Norbert Schmacke, Annette Zawinell: Wechseljahre in der Hormontherapie – Informationsquellen und ärztliche Einstellungen in der Praxis. Hrsg.: Wissenschaftliches Institut der AOK. Bonn 2005, ISBN 3-922093-37-X.

Einzelnachweise
  1. Monographie „Estrogens, conjugated“, European Pharmacopoeia 10th Edition (Ph. Eur. 10.0), EDQM Council of Europe, 2019.
  2. Alfred O. Mueck: Transdermales Östradiol und Progesteron. In: Gynäkologische Endokrinologie. 17. Januar 2017, abgerufen am 9. November 2020.
  3. Bhagu R. Bhavnani, Frank Z. Stanczyk: Pharmacology of conjugated equine estrogens: Efficacy, safety and mechanism of action. In: The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. 2014, Band 142, S. 16–29. DOI:10.1016/j.jsbmb.2013.10.011.
  4. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG); Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG); Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG): Leitlinienprogramm Peri- und Postmenopause. (PDF) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., Januar 2020, archiviert vom Original (nicht mehr online verfügbar) am 26. November 2020; abgerufen am 9. November 2020.  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/www.awmf.org
  5. Stephen Hulley et al.: Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. In: JAMA. Band 280, Nr. 7, 19. August 1998, S. 605–613, PMID 9718051, Volltext.
  6. Jacques E. Rossouw et al.: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. In: JAMA. Band 288, Nr. 3, 17. Juli 2002, S. 321–333, PMID 12117397 (Volltext beim JAMA).
  7. James H. Pickar et al.: Effects of hormone replacement therapy on the endometrium and lipid parameters: a review of randomized clinical trials, 1985 to 1995. In: Am J Obstet Gynecol. Band 178, Nr. 5, Mai 1998, S. 1087–1099, PMID 9609589.
  8. James Demetrios Douketis et al.: A reevaluation of the risk for venous thromboembolism with the use of oral contraceptives and hormone replacement therapy. In: Arch Intern Med. 28. Juli 1997, Band 157, Nr. 14, S. 1522–1530, PMID 9236553.
  9. Konsensusempfehlungen zur Hormontherapie (HT) im Klimakterium und in der Postmenopause. (PDF) Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (Stand: September 2006)
  10. Anwendungsempfehlungen zur Hormonersatztherapie im Klimakterium und in der Postmenopause. (PDF) Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (Stand: September 2006)
  11. Evaluation der DGGG zur Durchführung der Hormonersatztherapie, Stand April 2008.
  12. Konsensusbeschluss der DGGG
  13. JE Zweifel, WH. O’Brien: A meta-analysis of the effect of hormone replacement therapy upon depressed mood. In: Psychoneuroendocrinology, 1997, 22, S. 189–212. Erratum in: Psychoneuroendocrinology, 1997 Nov, 22(8), S. 655. PMID 9203229.
  14. RT Chlebowski et al.: Estrogen plus progestin and colorectal cancer in postmenopausal women. In: N Engl J Med., 2004 Mar 4, 350(10), S. 991–1004. PMID 14999111. Volltext beim NEJM
  15. F Grodstein et al.: Postmenopausal hormone use and cholecystectomy in a large prospective study. In: Obstet Gynecol., 1994 Jan, 83(1), S. 5–11. PMID 8272307.
  16. Y. Du: Use of steroid hormones for contraception and for estrogen replacement therapy in Germany. Dissertation, Freie Universität Berlin 2005
  17. Y. Du, H. U. Melchert, M. Schäfer-Korting: Hormone replacement therapy in Germany: determinants and possible health-related outcomes. Results of National Health Surveys from 1984 to 1999. In: Maturitas. Band 52, Nummer 3–4, 2005 Nov-Dec, S. 223–234, ISSN 0378-5122. doi:10.1016/j.maturitas.2005.01.014. PMID 16040212.
  18. Findings from the WHI Postmenopausal Hormone Therapy Trials. Women’s Health Initiative
  19. V. Beral u. a.: Ovarian cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. In: Lancet, Band 369, Nummer 9574, Mai 2007, S. 1703–1710. doi:10.1016/S0140-6736(07)60534-0. PMID 17512855.
  20. Brustkrebsrisiko sinkt wieder nach Absetzen der Hormonersatztherapie. deutsche-apotheker-zeitung.de, 12. Februar 2009
  21. Michael Zitzmann: Testosteronersatztherapie des Mannes – neue Standpunkte. In: Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie. Band 17, Nr. 2, 2020, S. 86–94 (kup.at [PDF; abgerufen am 9. November 2020]).

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