Heimentgelt

Die Pflegevergütung nach § 82 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI[1] ist für die Pflegeleistungen der Pflegeeinrichtung zu zahlen, die zur Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlich sind (allgemeine Pflegeleistungen), ferner für die soziale Betreuung und für eine nötige medizinische Behandlungspflege, soweit diese nicht von der Krankenversicherung zu leisten ist. Die Pflegevergütung für Pflegeheime wird Pflegesatz genannt. Sie ist von den Pflegebedürftigen zu tragen und wird von deren Kostenträgern (i. d. R. den Pflegekassen) bezuschusst; die Pflegekassen übernehmen die monatlichen Pflegekosten nur bis zu bestimmten Höchstbeträgen, die nach dem Maß der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) gestaffelt sind.

Die Pflegeversicherung zahlt pauschale und begrenzte Beträge ausschließlich für die Pflegekosten in einem Pflegeheim (für den Pflegeaufwand, die medizinische Behandlungspflege und die soziale Betreuung) (Teilkasko-Versicherung). Die tatsächlich anfallenden Kosten für den Aufenthalt in einem Pflegeheim (Gesamtheimentgelte nach § 87a SGB XI) werden so nicht abgedeckt. Seit dem 1. Januar 2017 werden die Leistungen nicht mehr nach (den bis dahin geltenden) drei Pflegestufen, sondern entsprechend fünf Pflegegraden gewährt (siehe Pflegeversicherung):

Für die stationäre Pflege in einem Pflegeheim zahlt die Pflegeversicherung folgende Beträge:[2]

• bei Pflegegrad 1: 125 Euro
• bei Pflegegrad 2: 770 Euro
• bei Pflegegrad 3: 1262 Euro
• bei Pflegegrad 4: 1775 Euro
• bei Pflegegrad 5: 2005 Euro[3][4]

Die Gesamtentgelte nach § 87a SGB XI, die für einen Pflegeplatz in einem Pflegeheim in Rechnung gestellt werden, liegen jedoch erheblich höher, denn sie enthalten:

• die Pflegesätze, also die nach jeweiligem Pflegegrad unterschiedlichen Entgelte, die vom Pflegebedürftigen für die (teil-)stationäre Pflege, für die soziale Betreuung oder medizinische Behandlungspflege aufzubringen sind (§ 84 Abs. 1 SGB XI)[5]
• den einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (EEE) (d. h. die Differenz zwischen dem vom Pflegeheim erhobenen Pflegesatz und dem von der Pflegekasse gezahlten – und weit darunter liegenden - Betrag. Diese ‚Lücke‘ muss von der/dem zu Pflegenden selbst getragen werden)
• die Kosten für Unterkunft und Verpflegung („Hotelkosten“),
• die Investitionskosten und
• die Ausbildungsumlage.[6]

Die Gesamtentgelte für einen Pflegeheimplatz lagen somit weit über dem von der Pflegeversicherung gezahlten Beträgen. Dies waren im Durchschnitt monatlich (Stand: Juli 2020):[7][8]

• bei Pflegegrad 1: 2444 Euro
• bei Pflegegrad 2: 2785 Euro
• bei Pflegegrad 3: 3277 Euro
• bei Pflegegrad 4: 3790 Euro und
• bei Pflegegrad 5: 4020 Euro

Somit machten die von den Pflegebedürftigen selbst aufzubringenden Eigenanteile einen ganz erheblichen Anteil am Gesamtentgelt aus, die zusätzlich im Laufe der Jahre eine starke Steigerung erfahren haben.[9][10] Hinzu kommt, dass die Höhe der Heimentgelte zwischen den einzelnen Bundesländern erhebliche Unterschiede aufweisen. So reicht die monatliche finanzielle Belastung eines Pflegebedürftigen in der stationären Pflege (Stand: Juli 2020) von 1.436 Euro in Sachsen-Anhalt bis zu 2.405 Euro beim „Spitzenreiter“ Nordrhein-Westfalen. Diese Unterschiede erklären sich aus den Variationen bei Pflegesätzen, Hotelkosten und Investitionskosten.[11][12]

Bedingt durch die von 1995 bis 2008 gänzlich fehlende und dann völlig unzulängliche Leistungsdynamisierung[13][14][15] stiegen die Kosten, die vom Pflegebedürftigen, bzw. dessen nahen Angehörigen (Kindern), bzw. vom Sozialamt/Kriegsopferfürsorge (in dieser Reihenfolge) für die Pflege aufzubringen waren, beständig an.

Die Leistungen der gesetzlichen Pflegekassen sind für die Pflege, die Betreuung, die medizinische Behandlungspflege und die Ausbildung von Pflegekräften vorgesehen. Die Versicherten müssen einen Eigenanteil entrichten. Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz wurde der Eigenanteil für den pflegebedingten Aufwand, der bisher pflegebedarfsabhängig, also je nach Pflegestufe unterschiedlich berechnet wurde, durch einen einrichtungseinheitlichen Satz ersetzt. Dadurch soll erreicht werden, dass alle Bewohner eines Heimes unabhängig von ihrem Pflegegrad den gleichen Betrag bezahlen; so finanzieren Heimbewohner mit niedrigeren Pflegegraden nun die Bewohner in höheren Pflegegraden mit, diese zahlen voraussichtlich weniger.

Der einrichtungseinheitliche Eigenanteil (EEE) wird von Heim zu Heim selbst errechnet, ist aber für die einzelne Einrichtung einheitlich. Er soll nach Schätzungen des Bundesgesundheitsministeriums bei durchschnittlich 580,00 Euro monatlich liegen.[16] Der einrichtungseinheitliche Eigenanteil ist eine rein rechnerische Größe als Zwischenschritt bei der Berechnung der Pflegesätze. Er stellt unausgesprochen auch einen Wettbewerbsfaktor dar.[17]

Das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung (so sogenannte „Hotelkosten“) umfassen nach § 82 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI insbesondere die Zubereitung und Bereitstellen von Speisen und Getränken;[18], die Ver- und Entsorgung (Energie, Wasser, Abfall), die Reinigung aller Räumlichkeiten der Einrichtung, die Wartung und Unterhaltung der Gebäude, Einrichtung und Ausstattung, technischen Anlagen und Außenanlagen und die Bereitstellung, Instandhaltung und Reinigung der von der Einrichtung zur Verfügung gestellten Wäsche sowie die Reinigung der persönlichen Wäsche und Kleidung des Pflegebedürftigen.

Diese Kosten für Unterkunft und Verpflegung müssen vom Heim getrennt ausgewiesen werden. Sie werden nicht von den Pflegekassen übernommen und sind von dem Heimbewohner selbst zu tragen.

Im Jahre 2011 lagen nach Angaben des Bundesministeriums für Gesundheit die so genannten „Hotelkosten“ (Unterkunft und Verpflegung) pro Tag/pro Heimbewohner (Durchschnitt Bund) bei 21,66 Euro (wobei die Spanne von 14,88 Euro bis 37,27 Euro reichte).[19]

Auch die Kosten für Unterkunft und Verpflegung werden zwischen den Pflegesatzparteien verhandelt, § 87 SGB XI.

Die Kosten für die Ausbildung der Auszubildenden in Pflegeheimen sind ebenfalls von den Bewohnern zu tragen, § 82a SGB XI. Grund dafür ist der große Bedarf an neuen Pflegekräften. In einigen Bundesländern werden die Ausbildungskosten aller im Land in Ausbildung Befindlichen in Pflegeberufen durch eine Pflegeumlage gleichmäßig verteilt. Dies führt dazu, dass nicht ausbildende Betriebe gegenüber den ausbildenden keinen Kostenvorteil mehr haben.

Die Investitionskosten sind die Kosten, die dem Träger von Pflegeeinrichtungen im Zusammenhang mit Herstellung, Anschaffung und Instandsetzung von Gebäuden und der damit verbundenen technischen Anlagen entstehen. Dazu gehören Nutzungsentgelte für abschreibungsfähige Anlagegüter, Zinsen auf Eigen- und Fremdkapital, Bürgschaftsprovisionen sowie Aufwendungen für Abnutzung auf Anlagegüter nach betriebswirtschaftlichen Grundsätzen einschließlich der Instandhaltung und Wiederbeschaffung.[20] In § 82 Abs. 2 Nr. 1, Abs. 3 und Abs. 4 SGB XI ist geregelt, inwieweit Investitionskosten bei den Heimentgelten berücksichtigt werden dürfen.

Die Investitionskosten sind vom Alter und Zustand des Gebäudes abhängig und daher in jeder Einrichtung unterschiedlich hoch. Einer aktuellen Auswertung vom April 2014 zufolge unterliegen die Investitionskosten erheblichen Schwankungen in den einzelnen Bundesländern. Mit im Schnitt 8,65 Euro je Bewohner und Tag zahlen die Patienten in Sachsen-Anhalt nur etwa halb so viel wie Bewohner in Nordrhein-Westfalen, denen täglich 17,46 Euro in Rechnung gestellt werden. Auch die Pflegeheimbetreiber in Thüringen, Sachsen, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern berechnen ihren Bewohnern im Schnitt weniger als 10 Euro pro Tag und damit deutlich weniger als der im Bundesdurchschnitt veranschlagte Betrag in Höhe von 13,94 Euro.[21] Diese Entgelte tragen ebenfalls die Bewohner.

Zusatzleistungen nach § 88 SGB XI sind besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen, die über die notwendigen Pflege- sowie Unterkunfts- und Verpflegungsleistungen hinausgehen. Sie sind individuell vom Pflegebedürftigen wählbar und zwischen dem Pflegebedürftigen und der Pflegeeinrichtung schriftlich zu vereinbaren und vom Pflegebedürftigen zu tragen.

Seit 1. Januar 2022 beteiligt sich die Pflegekasse mit einem Leistungszuschlag an den Kosten für Pflegebedürftige in vollstationärer Pflege. Die Höhe des Zuschusses hängt davon ab, wie lange die pflegebedürftige Person bereits in Pflegeheimen lebt.[22]