Hämorrhoiden

Schematische Darstellung des Kontinenzorgans eines Gesunden mit geöffnetem Schließmuskel. Das Corpus cavernosum recti ist der anatomische Ausgangspunkt für Hämorrhoiden.

Der Hämorrhoidalplexus, auch Corpus cavernosum recti oder Plexus haemorrhoidalis superior genannt, ist ein breitbasig aufsitzendes, schwammartiges, arteriovenöses Gefäßpolster, das ringförmig unter der Schleimhaut des Mastdarmendes (der Submukosa des distalen Rektums) liegt und im Normalfall unmittelbar oberhalb der Grenzlinie (Linea dentata) zwischen Analkanal und Mastdarm endet.[1] Dieser Schwellkörper wird vom Musculus canalis ani und elastischen Fasern im oberen Analkanal gehalten.[2][3]

Das Corpus cavernosum recti wurde früher auch Zona haemorrhoidalis genannt. Diese Bezeichnung wurde aus der anatomischen Nomenklatur gestrichen, da haemorrhoidalis einen pathologischen Zustand bezeichnet.

Arterielle Versorgung

Hämorrhoidalleiden III. Grades, bei welchem man die anatomische Lage der Hämorrhoidalhauptknoten auf 3, 7 und 11 Uhr gut erkennen kann

Der Hämorrhoidalplexus ist ein Bestandteil des Kontinenzorgans und wird arteriell über die Arteria rectalis superior versorgt. Das Gefäßpolster ist zwar ringförmig angelegt, die anatomische Lage der meist drei blutversorgenden Äste der A. rectalis superior bewirkt aber eine Betonung der Polster, der Hämorrhoidalhauptknoten, in drei Sektoren, und zwar in der anatomischen Lage 3 (vom Patienten aus betrachtet links), 7 und 11 Uhr (vom Patienten aus betrachtet rechts). Die 6-Uhr-Lage zeigt gemäß der Definition der Steinschnittlage[3] immer auf die Steißbeinspitze, unabhängig von der Untersuchungsposition.[4][5] Den Hauptknoten können Nebenknoten zugeordnet werden. So hat der 7-Uhr-Hauptknoten zwei Nebenknoten auf 9 und 6 Uhr und der 3-Uhr-Hauptknoten zwei Nebenknoten auf 1 und 4 Uhr. Der 11-Uhr-Hauptknoten entwickelt nur selten Nebenknoten; wenn dann auf 12 Uhr. Ein erwachsener Mensch hat somit normalerweise drei Hämorrhoidalhaupt- und vier, maximal fünf Hämorrhoidalnebenknoten. Die Hämorrhoidalknoten (Hämorrhoiden) entwickeln sich im Laufe der Pubertät und sind kein pathologischer Befund, sondern normal.[5] Obwohl die pathologischen Veränderungen dieses Schwellkörpers schon seit Jahrtausenden als Hämorrhoidalleiden der Menschheit bekannt sind, wurde der Hämorrhoidalplexus – der anatomische Normalfall – und seine Funktion erst in der Mitte des 20. Jahrhunderts entdeckt.[2] Die Arteria rectalis superior kann individuelle Variationen aufweisen und beispielsweise bis zu fünf Endäste bilden, die dann den Hämorrhoidalplexus speisen.[6][7]

Eine Perianalthrombose, eine „äußere Hämorrhoide“

Endoskopische Aufnahme einer Rektumvarize. Eine „echte“ Krampfader, keine Hämorrhoide.

Nach Maßgabe der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie sollte erst bei einer Vergrößerung (Hyperplasie) des Corpus cavernosum recti von ‚Hämorrhoiden‘, und nur wenn die Hämorrhoiden Beschwerden verursachen, von ‚Hämorrhoidalleiden‘, beziehungsweise von ‚symptomatischen Hämorrhoiden‘, gesprochen werden.[13] Diese klaren Begriffsdefinitionen werden allerdings in vielen Publikationen und insbesondere in der Alltagssprache weitgehend missachtet. Der anatomische Begriff Hämorrhoiden wird meist als Synonym für ein Hämorrhoidalleiden verwendet.

Speziell in der schweizerischen und englischsprachigen[14] Fachliteratur werden die Begriffe ‚innere‘ (internal) und ‚äußere‘ (external) Hämorrhoiden (haemorrhoids) verwendet.[15] Zur Unterscheidung wird dabei die Linea dentata als Grenzlinie herangezogen. „Äußere Hämorrhoiden“ entstehen dabei unterhalb (distal bzw. aboral) der Linea dentata, „innere“ oberhalb (proximal bzw. oral) davon. „Äußere Hämorrhoiden“ sind Erkrankungen des um den Anus unter der Haut liegenden Venengeflechts (Plexus haemorrhoidalis inferior). In Deutschland wird von den Bezeichnungen ‚innere‘ und ‚äußere‘ Hämorrhoiden abgeraten.[16][17] Eine „äußere Hämorrhoide“ wird als Perianalthrombose, Analthrombose, perianale Thrombose, Analvenenthrombose, perianales Hämatom, perianaler Bluterguss oder unechte Hämorrhoide bezeichnet.[18] Perianalthrombosen sind schmerzhafte blauschwarze Blutergüsse, die durch eine geplatzte perianale Vene entstehen.[5]

Hämorrhoiden sind keine „Krampfadern (Varizen) des Anus“.[19][20][21][22] Krampfadern sind sichtbare, gewundene, in die Länge gezogene und erweiterte oberflächliche, große Venen. Rektale Varizen, die sich vor allem bei Patienten mit Pfortaderhochdruck bilden können, sind ein eigenständiges Krankheitsbild, das von Hämorrhoiden beziehungsweise einem Hämorrhoidalleiden zu unterscheiden ist.[13][23][24] Trotz dieser anatomischen und pathologischen Sachverhalte wurden im ICD-10-System zur Klassifikation von Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme ‚Hämorrhoiden‘ unter dem Code I84 aufgeführt und dem Themenkomplex Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten, anderenorts nicht klassifiziert (I80–I89) zugeordnet. Unter I84 finden sich unter anderem die Krankheitsbilder rektale Krampfadern (I84 Varizen des Anus oder Rektums), perianale Thrombosen (I84.3 äußere thrombosierte Hämorrhoiden) und Marisken als Folgezustand von Hämorrhoiden (I84.6) (eigentlich ein Folgezustand einer Perianalthrombose).[25] In der Literatur wird selbst im 21. Jahrhundert vielfach noch die falsche Bezeichnung ‚variköse Venen‘ verwendet.[26][27] Der Fehler findet sich beispielsweise in Büchern zu Amtsarztprüfungen.[28] Seit 2013 werden Hämorrhoiden unter K64 und damit im Kapitel Krankheiten des Verdauungssystems geführt.

Hämorrhoiden werden von Arterien gespeist. Werden sie verletzt, so tritt hellrotes – das heißt arterielles – Blut aus, das aus den arteriovenösen Anastomosen der Gefäßkammern der Anorektalschleimhaut stammt.[29] Im Gegensatz dazu ist das Blut bei den viel seltener blutenden Perianalthrombosen („äußeren Hämorrhoiden“), das aus dem Plexus haemorrhoidalis inferior stammt, dunkelrot, das heißt venösen Ursprungs.[30]

Die Prävalenz von Hämorrhoiden nach einer österreichischen Studie aus dem Jahr 2011[31]

Hämorrhoidalleiden entwickeln sich meist im Altersbereich von etwa 45 bis 65 Jahren. Frauen und Männer sind etwa gleich oft betroffen.[32] Außergewöhnlich sind Hämorrhoiden vor dem Erreichen des zwanzigsten Lebensjahrs.[23] Hämorrhoidalleiden sind eine sehr häufige Erkrankung, weswegen sie gelegentlich auch als „Volkskrankheit“ bezeichnet werden. In Deutschland gibt es jedes Jahr etwa 3,5 Millionen Fälle, die behandelt werden. Dabei werden etwa 50.000 Operationen durchgeführt.[32] Es wird geschätzt, dass es in den westlichen Industrienationen jedes Jahr zu etwa 1000 Hämorrhoiden-bedingten Arztbesuchen pro 100.000 Menschen, das sind pro Jahr 1 % der Bevölkerung, kommt.[7] Darüber hinaus gibt es einen kaum zu erfassenden hohen Anteil an Selbstdiagnosen und -behandlungen.

Über die Anzahl der Neuerkrankungen (Inzidenz) und die Krankheitshäufigkeit (Prävalenz) gibt es sehr unterschiedliche Angaben: In zahlreichen Fachartikeln und Fachbüchern werden pauschal sehr hohe Zahlen für die Häufigkeit symptomatischer Hämorrhoiden genannt, die sich im Bereich von 50 % der Bevölkerung bewegen.[33][34][35] Symptomatische Hämorrhoiden werden von einigen Autoren als „häufigste Erkrankung des Enddarms“ eingestuft.[1] Auch finden sich Angaben, dass etwa 70 bis 80 % der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens hämorrhoidale Komplikationen erfahren würden.[32] Diese Zahlen basieren allerdings nicht auf epidemiologischen Daten, sondern auf Schätzungen von Fachleuten.[20] Die wenigen vorhandenen epidemiologischen Studien kommen zu erheblich geringeren Häufigkeiten. Ein Grund hierfür ist, dass offensichtlich eine Vielzahl analer Beschwerden, wie beispielsweise Analekzeme,[36] symptomatischen Hämorrhoiden zugerechnet werden.[17][37][38][39][40][41][42][43]

Auch zur Prävalenz von Hämorrhoiden gibt es nur wenige Studien.[31] Die Autoren der Leitlinie Hämorrhoidalleiden der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie vom Juli 2008 kommen gar zu dem Schluss: valide epidemiologische Studien zur Prävalenz der Hämorrhoiden liegen nicht vor.[13] Die vorhandenen Studien streuen erheblich in ihren Ergebnissen, was vor allem durch das Studiendesign, aber auch durch die Problematik bei der Bestimmung der Prävalenz bedingt ist. Viele Patienten ‚sitzen‘ wegen ihres Schamgefühls zunächst das Leiden aus, versuchen es mit Selbstbehandlung oder folgen unqualifizierten Empfehlungen. Ein Schwachpunkt früherer Studien ist, dass die Patienten mündlich oder schriftlich nach Symptomen für Hämorrhoidalleiden – die allerdings auch bei anderen Erkrankungen auftreten können – befragt wurden. Für verlässliche Daten ist eine ärztliche Untersuchung unerlässlich.[44]

Bei einer Studie wurden beispielsweise die Krankenakten einer kolorektalen Station – also einer Station, die sich mit Erkrankungen des Dickdarms und des Mastdarms befasst – ausgewertet. Die Autoren der Studie ermittelten dabei eine Prävalenz von 86 % für asymptomatische und symptomatische Hämorrhoiden.[45] Diese Studie wurde bei einer sehr speziellen selektierten Patientengruppe erhoben. Systematische Fehler können deswegen nicht ausgeschlossen werden.[31] 1990 erschien eine Metaanalyse, bei der Daten aus der National Health Interview Survey, der National Hospital Discharge Survey und des National Disease and Therapeutic Index der Vereinigten Staaten und die Morbidity Statistics from General Practice aus England und Wales ausgewertet wurden. Die Autoren kamen dabei auf eine Prävalenz von 4,4 %, was 10 Millionen US-Bürgern entsprach, die unter Hämorrhoiden leiden. Das Häufigkeitsmaximum lag dabei im Altersbereich von 45 bis 65 Jahren.[46] In den zuvor genannten Studien wurden die Hämorrhoiden weder in symptomatisch oder asymptomatisch eingeteilt, noch nach ihren Stadien klassifiziert.[31]

Im September 2011 wurden die Ergebnisse einer prospektiven Studie aus den Jahren 2008 und 2009 veröffentlicht, bei der 976 Patienten in Österreich im Rahmen der Darmspiegelung (Koloskopie) zur Krebsvorsorge an vier verschiedenen Kliniken auf Hämorrhoiden hin untersucht wurden. Die Hämorrhoiden wurden dabei nach einem standardisierten System klassifiziert. Bei insgesamt 380 Patienten (38,9 %) wurden Hämorrhoiden diagnostiziert. Betrachtet man nur die 380 Patienten, so waren bei der Mehrzahl (72,9 %) die Hämorrhoiden im Stadium 1, bei 18,4 % im Stadium 2, bei 8,2 % im Stadium 3 und bei nur 2 Patienten (= 0,5 %) im Stadium 4. Knapp die Hälfte (44,7 %) der Patienten mit diagnostizierten Hämorrhoiden klagte über Symptome, die im Zusammenhang mit ihren Hämorrhoiden stehen. Entsprechend waren 55,3 % ohne Beschwerden. Auf alle 976 Patienten der Studie gerechnet klagten 17 % über symptomatische Hämorrhoiden.[31]

In einer anderen Studie wurden 548 Patienten mit unklaren Symptomen im Bauch und/oder Anus befragt und anschließend proktologisch-koloskopisch untersucht. 63 % der Patienten glaubten ein Hämorrhoidalleiden zu haben, 34 % glaubten dies nicht und der Rest machte keine Angabe. Bei der Untersuchung wurden jedoch nur bei 18 bzw. 13 % dieser Patienten Hämorrhoiden nachgewiesen. Die Autoren der Studie schließen daraus, dass Hämorrhoiden zu häufig vermutet und behandelt werden.[47]

In einer italienischen Studie aus dem Jahr 2010 wurden 116 Patienten vor ihrer Nierentransplantation auf asymptomatische und symptomatische Hämorrhoiden hin untersucht. 70,6 % hatten keine Hämorrhoiden. Bei 24 % wurden Hämorrhoiden ersten Grades und bei 5,4 % zweiten Grades festgestellt. Kein Patient hatte Hämorrhoiden dritten oder vierten Grades. Nach der Transplantation entwickelten 22,4 % der 116 Patienten Hämorrhoiden dritten und vierten Grades. Dies war insbesondere bei den Patienten der Fall, die bereits zuvor Hämorrhoiden aufgewiesen hatten oder nach der Transplantation schnell an Körpergewicht zunahmen. Die Autoren der Studie vermuten, dass die immununterdrückende Therapie nach der Transplantation eine wichtige Rolle bei der Verschlechterung der Hämorrhoidalleiden spielt.[48]

Afroamerikaner sind signifikant weniger oft betroffen als Weiße.[23][46][49] In unterentwickelten Ländern sind Hämorrhoidalleiden ausgesprochen selten.[50]

Über die Ursachen (Ätiologie) der Entstehung eines Hämorrhoidalleidens gibt es keine gesicherten Daten aus klinischen Studien. Die wenigen vorhandenen Studien liefern zum Teil widersprüchliche Ergebnisse. Eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren wird teilweise kontrovers diskutiert.[13]

Während die Ätiologie weitgehend unklar ist, so ist die Entstehung und Entwicklung (Pathogenese) größtenteils gesichert. Hämorrhoiden sind die Folge eines Zerfalls muskulärer und elastischer Komponenten, der eine krankhafte Verlagerung und Vergrößerung des Corpus cavernosum recti in Richtung des Anus (distal) bewirkt.[6][7] Die Verlagerung stört den anatomischen Aufbau des Analkanals. Insbesondere beim Stuhlgang wirken Scherkräfte auf die Gefäße des Corpus cavernosum recti, die zu Schäden an den Gefäßwänden und Durchblutungsstörungen im Gefäßplexus führen können. Die häufig zu beobachtenden Blutungen kommen von arteriellen Gefäßen an der Oberfläche des Plexus und resultieren aus der mechanischen Beanspruchung.[3]

Ätiologie

Ein falsches Defäkationsverhalten, im Beispiel krampfhaftes Pressen, kann ein Hämorrhoidalleiden fördern

Die Ursachen für Vergrößerung und Vorfall des Hämorrhoidalplexus sind noch weitgehend unklar. Es wird eine Vielzahl von Auslösern kontrovers diskutiert. Ausreichend gesicherte Daten liegen nicht vor, und die vorhandenen Daten sind oft widersprüchlich. Ernsthaft diskutiert werden eine fehlerhafte Ernährung, gestörtes Defäkationsverhalten, Funktionsstörungen, die den Mastdarm und After betreffen, familiäre Veranlagungen und eine Drucksteigerung im Bauch.[13]

Von vielen Autoren wird dem Defäkationsverhalten eine wichtige Rolle bei der Entstehung eines Hämorrhoidalleidens zugeschrieben. Das zu frühzeitige und zwanghafte Bauchpressen beim Stuhlgang bewirkt kleinvolumige Stuhlportionen und eine daraus resultierende erhöhte Belastung des Hämorrhoidalplexus bei der Darmentleerung. Dabei können sich beide Faktoren der unphysiologischen Defäkation gegenseitig beeinflussen. Zu kleine Stuhlvolumina führen automatisch zu häufigeren Stuhlgängen mit verstärktem Einsatz der Bauchpresse, so dass der Kot im Rektum gegen die noch mit Blut gefüllten Hämorrhoidalpolster gepresst wird. Die Blutentleerung der Gefäßpolster kann nicht willkürlich erfolgen, sondern benötigt den rektoanalen Reflex, der bei der ‚zwanghaften‘ Defäkation ausbleibt. Der wiederholte willkürliche Druck auf die Hämorrhoidalpolster bewirkt deren zunehmende Verschiebung nach außen.[3]

In mehreren Studien konnte ein eindeutiger Zusammenhang zwischen chronischer Verstopfung (Obstipation) und Hämorrhoiden festgestellt werden.[51] Verstopfung kann wiederum zu einem falschen Defäkationsverhalten führen. Andere Autoren bezweifeln, dass Verstopfung Hämorrhoidalleiden fördert.[52]

Eine fehlerhafte Ernährung mit zu wenig Ballaststoffen wird für die Entstehung von Hämorrhoidalleiden mit verantwortlich gemacht. Die Basis dieser Theorie ist im Wesentlichen eine epidemiologische Studie aus dem Jahr 1977, in der festgestellt wurde, dass Afrikaner sich ballaststoffreich ernähren und erheblich seltener an manchen Zivilisationskrankheiten als Europäer und Amerikaner erkranken, die vor allem ballaststoffarme Nahrung zu sich nehmen.[53] Tatsächlich sind Hämorrhoiden in ländlichen Gegenden Afrikas ausgesprochen selten.[54] Einige Studien zeigen positive Effekte bei einer ballaststoffreichen Ernährung.[55][56] Einige Autoren bezweifeln allerdings den Sinn einer ballaststoffreichen Ernährung, da diese große Stuhlmengen zur Folge hat, was wiederum einen häufigeren Stuhlgang und somit einen vermehrten Stress der Hämorrhoidalpolster verursacht.[57]

In einer Studie aus dem Jahr 2011 konnte eine Korrelation zwischen dem Body-Mass-Index (BMI) und der Häufigkeit von Hämorrhoiden ermittelt werden. So betrug der durchschnittliche BMI bei Patienten mit Hämorrhoiden 27,04 und bei Patienten ohne 26,33 kg/m². Der Unterschied ist zwar relativ gering, aber dennoch statistisch signifikant. In dieser Studie war dies der einzige unabhängige Risikofaktor für Hämorrhoiden, während Geschlecht, Bildungsgrad, Familienstand, Schwangerschaft und Art der Entbindung (vaginal oder Kaiserschnitt) ohne Signifikanz waren. Nach dieser Studie war das Alter der bedeutendste Risikofaktor.[31]

In einer französischen Studie mit über 2000 Patienten aus dem Jahr 2005 wurden als Risikofaktoren für ein Hämorrhoidalleiden eine scharfe Ernährung, kürzliche akute Verstopfungen, erhöhter Alkoholkonsum und körperliche Anstrengungen ermittelt. Dagegen stellte in dieser Studie Übergewicht keinen Risikofaktor dar. Stress hatte sogar eine Schutzfunktion.[58]

Sehr kontrovers wird der Einfluss einer Schwangerschaft auf die Entstehung von Hämorrhoiden diskutiert. Grundsätzlich kann es im Verlauf einer Schwangerschaft durch hormonelle Veränderungen und den Platzbedarf des Fetus zu Symptomen und Beschwerden im Analbereich kommen. Es finden sich in der Fachliteratur viele Beiträge mit Aussagen bezüglich einer Häufung von Hämorrhoidalleiden bei Schwangerschaften.[26][40][46][59] Evidenzbasierte Studien liegen zu diesem Aspekt jedoch nicht vor. Einige Proktologen bezweifeln die korrekte Diagnosestellung und vermuten eine mögliche Verwechslung mit Marisken.[43][60] Zudem sind die meisten Frauen einige Wochen nach der Geburt ohne Behandlung der „Hämorrhoiden“ symptomfrei.[61] In vielen Fällen handelt es sich offenbar um Perianalthrombosen („äußere Hämorrhoiden“) oder Analfissuren. So konnte in einer französischen Studie bei einem Drittel der jungen Mütter eine Perianalthrombose oder eine Analfissur diagnostiziert werden.[62] In einer Studie wurde eine Zunahme „symptomatischer Hämorrhoiden“ in den ersten Wochen nach der Geburt festgestellt. Nach 8 bis 24 Wochen waren die Symptome jedoch wieder verschwunden.[63][64] Dieser Krankheitsverlauf entspricht ebenfalls mehr dem einer Perianalthrombose als einem Hämorrhoidalleiden.

Die genetische Prädisposition in Form einer angeborenen Bindegewebsschwäche wird häufig als eine mögliche Ursache für die Entstehung von Hämorrhoiden ins Feld geführt.[65] Evidenzbasierte Studien liegen dazu jedoch nicht vor. (Stand März 2012)

Behandlungsschema von Hämorrhoiden[104]

Nur im Fall eines Hämorrhoidalleidens und nicht beim Vorliegen von Hämorrhoiden ist eine Behandlung notwendig.[13] Zur Behandlung von Hämorrhoidalleiden gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Möglichkeiten. Welche Behandlungsoption letztlich gewählt wird, ist vor allem vom Grad der Erkrankung und vom Therapieziel – Heilung oder Linderung – abhängig.[105] Neben dem Allgemeinzustand des Patienten kann außerdem die Anzahl der vorgefallenen Hämorrhoidalknoten und die individuelle Anatomie die Art der Behandlung beeinflussen.[106] Eine universelle Behandlungsmethode gibt es nicht. Normalerweise reichen bei Hämorrhoiden des ersten und zweiten Grades kleinere ambulante Eingriffe aus. Bei Hämorrhoiden ab dem 3. Grad kann meist nur noch ein operativer Eingriff Abhilfe schaffen.

Die Behandlung selbst kann prinzipiell von Allgemeinmedizinern (Hausarzt), Chirurgen, Dermatologen (Hautarzt), Gynäkologen, Urologen oder Proktologen durchgeführt werden. Proktologen sind auf die Behandlung von Erkrankungen des Enddarms spezialisiert.[81] Sie sind daher mit der Diagnose – speziell der Differentialdiagnose – und der Behandlung von Hämorrhoiden üblicherweise sehr vertraut. Die Behandlungskosten werden von der gesetzlichen Krankenversicherung voll erstattet.

Basistherapie

Weizenkleie ist ein wichtiger Ballaststofflieferant

Vor konservativen, semioperativen oder operativen Maßnahmen steht üblicherweise die ärztliche Basistherapie. Sie dient vor allem dazu, das Voranschreiten des Hämorrhoidalleidens zu verhindern oder zumindest zu verzögern. Sie besteht im Wesentlichen aus einer Ernährungsberatung, die eine möglichst ballaststoffreiche Nahrung zur Erhöhung des Stuhlvolumens und eine Flüssigkeitszufuhr von mindestens zwei Litern täglich vorsieht. Möglichst weicher Stuhlgang und schnelle Darmentleerung ohne langes Pressen sind das Ziel der Basistherapie. Obstipation fördert die Bildung von Hämorrhoiden und das Voranschreiten des Hämorrhoidalleidens.[51] In mehreren prospektiven Studien[107][108][109][110][111] konnte der therapeutische Nutzen dieser Maßnahmen bestätigt werden.[13] Durch Hygienemaßnahmen können Hautirritationen gelindert werden; dazu gehört beispielsweise die Reinigung des Afters mit klarem Wasser. Sportliche Aktivitäten erhöhen die Motilität des Darmes. Bei Übergewicht kann eine Gewichtsreduktion zusätzlich die Symptome eines Hämorrhoidalleidens lindern.[3] Die beschriebenen Maßnahmen der Basistherapie können prinzipiell auch rein prophylaktisch angewendet werden.

Hämorrhoidalia (Hämorrhoidenmittel)

Rutin ist der Bestandteil einiger Hämorrhoidalia.

Hämorrhoidalia sind Arzneimittel, die ausschließlich zur Behandlung von Hämorrhoidalleiden, deren Beschwerden und Folgeerscheinungen angewendet werden.[112] Die medikamentöse Behandlung eines Hämorrhoidalleidens ist bestenfalls symptomatisch und keinesfalls kurativ (heilend). Sie kann zur Linderung oder Beseitigung des Juckreizes, der Schmerzen und anderer Folgen der Entzündungsreaktion adjuvant indiziert sein.[13][113] Einen Nachweis, dass mit Hämorrhoidalia der Schweregrad und das Voranschreiten der Erkrankung beeinflusst werden kann, gibt es (Stand 2003) nicht.[114][115][116][117]

Auf der Basis von Naturstoffen beziehungsweise Naturstoffextrakten werden Pharmaka zur innerlichen Anwendung (Interna) in Apotheken angeboten. Dazu gehören unter anderem Flavonoide,[118] wie beispielsweise Diosmin oder Rutin. Die genannten Arzneimittel wurden vor allem als Venenmittel konzipiert. Da es sich bei Hämorrhoiden um arteriell versorgte Gefäßpolster und nicht um venöse Gefäßknäuel handelt, gibt es für die genannten Pharmaka nach den Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie (DGK) keine vernunftmäßige Begründung für die Anwendung zur Behandlung von Hämorrhoidalleiden. In Deutschland haben diese Pharmaka so gut wie keine Bedeutung.[13] In einer randomisierten Doppelblindstudie mit Flavonoiden, zu denen auch Rutin gerechnet wird, wurden zwar signifikant positive Effekte bezüglich Blutungsstillstand und reduzierter Rezidivrate festgestellt,[119] doch ist mit dieser Behandlungsoption keine Heilung möglich. Das vorrangige Ziel der medikamentösen Therapie ist es, Blutungen zu unterdrücken, um eine kurative Therapie wie beispielsweise Sklerosierung, Gummibandligatur oder Operation zu einem günstigen Zeitpunkt zu planen.[105]

Für die Lokaltherapie gibt es eine Vielzahl von Salben, Cremes und Suppositorien („Zäpfchen“). Letztere sind auch mit Mulleinlage als Analtampons erhältlich.[112] Die Mehrzahl der angebotenen Hämorrhoidalia sind rezeptfrei erhältlich.

Für sämtliche auf dem Markt befindlichen Hämorrhoidalia liegen keine kontrollierten klinischen Studien vor, die einen Wirkungsnachweis dieser Arzneimittel bei Hämorrhoidalleiden belegen. Dies gilt auch für die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als unentbehrliche Arzneimittel zur kurzzeitigen symptomatischen Behandlung von Hämorrhoiden eingestuften Salben oder Zäpfchen mit Lokalanästhetika, Adstringentien oder Entzündungshemmern.[112][120] Als „Beruhigungscremes“ zur Linderung der Symptome empfiehlt die WHO milde Adstringentien wie basisches Bismutgallat, Zinkoxid oder Hamamelisextrakt (Hamamelidis cortex), die zusammen mit Gleitmitteln, Vasokonstriktoren oder milden Antiseptika lokal als Salbe oder Zäpfchen appliziert werden. Dabei können Lokalanästhetika in diesen Formulierungen die Schmerzen lindern. Corticosteroide können nach Maßgabe der WHO kurzzeitig in Kombination mit den genannten Formulierungen angewendet werden, wenn keine lokale Infektion vorliegt. Eine längere Anwendung der Corticosteroide sollte vermieden werden, da dies zu einer Atrophie des Anoderms (Abbau der Analhaut) führen kann.[120]

Ambulante Maßnahmen

• 
  Hämorrhoiden zweiten Grades unmittelbar nach dem Setzen der Gummibandligatur
• 
  Hämorrhoidalpolster nach Abfallen der Ligatur

Bei Hämorrhoiden ersten und zweiten Grades versucht man durch kleinere ambulante Eingriffe eine Operation zu vermeiden oder zumindest einige Jahre aufzuschieben. Dazu greift man im Wesentlichen zu folgenden Behandlungsmethoden:

Zwei Proktoskope

• Sklerosierung von Hämorrhoiden: Kleinere Hämorrhoidalknoten werden mit einem rohrförmigen Gerät (Proktoskop) festgehalten, und es wird eine sklerosierende Flüssigkeit, beispielsweise Phenol gelöst in Mandelöl,[121] 5-prozentige Chininlösung oder Polidocanol, eingespritzt.[122] Die dadurch verursachte Entzündungsreaktion soll über eine darauf folgende Vernarbung lokal den Blutfluss vermindern, die Hämorrhoiden schrumpfen lassen und die Hämorrhoidalknoten auf der Unterlage fixieren. Das recht einfache und kostengünstige Verfahren wird in der Regel in mehreren Teilbehandlungen im Abstand von zirka vier bis sechs Wochen durchgeführt und verläuft normalerweise völlig schmerzlos. Es besteht eine geringe Gefahr der Bildung von Nekrosen. Nekrosen entstehen vor allem bei schlechter Injektionstechnik. Die Wahrscheinlichkeit für ein erneutes Auftreten ist groß (hohe Rezidivquote).[123] Die Sklerosierung ist das Mittel der Wahl zur Behandlung symptomatischer Hämorrhoiden 1. Grades.[86]
• Gummibandligatur (auch Gummiligatur nach Barron): Der Knoten wird durch ein darübergestülptes Gummiband abgeklemmt (Ligatur) und fällt in den folgenden Tagen ab. Dies ist die am häufigsten gewählte Behandlung von Hämorrhoiden zweiten Grades. Die Rezidivquote ist niedriger als bei der Sklerosierung.[124] Risiken der meist harmlosen Behandlung bestehen bei der Einnahme gerinnungshemmender Medikamente (Nachblutung) und bei Latex-Allergie (selten auch schwerwiegende, allergische Reaktionen) sowie bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Fistelbildung) und HIV-Infektion (Infektionen). Zur Behandlung symptomatischer Hämorrhoiden zweiten Grades ist die Gummibandligatur das Mittel der Wahl.[86]

Beide Verfahren werden durch ein Proktoskop durchgeführt, das dem behandelnden Arzt den Zugang zu den Hämorrhoiden ermöglicht. Dabei ist weder eine Anästhesie noch eine Sedierung notwendig.[125]

Die Infrarotkoagulation wird nur noch selten für Hämorrhoiden ersten und zweiten Grades angewendet. Die Kryohämorrhoidektomie (Vereisung) und die maximale anale Sphinkterdehnung nach Lord sind mittlerweile nicht mehr üblich, und von ihrer Anwendung wird eindeutig abgeraten.[13]

Klassische Verfahren

• 
  Nekrotische und thrombosierte Hämorrhoiden 4. Grades. In diesem Stadium ist eine Heilung nur durch eine Hämorrhoidektomie möglich.
• 
  Der After desselben Patienten fünf Tage nach einer Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan

Teilentfernte Hämorrhoidalpolster nach einer Operation nach Milligan-Morgan

Bei einem weit fortgeschrittenen Hämorrhoidalleiden, das vor allem durch einen nicht mehr reponierbaren Vorfall des Hämorrhoidalgewebes gekennzeichnet ist (Hämorrhoiden 4. Grades), ist ein operativer Eingriff notwendig, um eine Heilung zu erreichen. Dieser Eingriff wird Hämorrhoidektomie genannt. Es gibt mehrere Techniken der Hämorrhoidektomie, die nach ihren Erfindern unterschieden und benannt werden. Alle Verfahren werden unter Narkose oder Spinalanästhesie (beispielsweise Sattelblock) durchgeführt und erfordern in der Regel einen mehrtägigen Krankenhausaufenthalt (stationär). Die Heilung erstreckt sich über mehrere Wochen und ist meist schmerzhaft. Im akuten Stadium (das heißt, die Hämorrhoiden sind entweder thrombosiert oder eingeklemmt) wird vor einer Operation zunächst konservativ behandelt.[127]

Je nachdem, ob das Hämorrhoidalleiden segmentär oder zirkulär (alle Hämorrhoidalpolster prolabieren) ausgeprägt ist, werden entweder segmentäre oder zirkuläre Verfahren angewendet. Zu den segmentären Verfahren gehören beispielsweise die offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan, die submuköse Hämorrhoidektomie nach Parks und die geschlossene Hämorrhoidektomie nach Ferguson. Dagegen werden die rekonstruktive Hämorrhoidektomie nach Fansler-Arnold und die supraanodermale Hämorrhoidektomie nach Whitehead zu den zirkulären Verfahren gerechnet.[13] Andere Autoren teilen die verschiedenen Verfahren in offene und geschlossene Hämorrhoidektomien ein. Zu den offenen Verfahren gehört beispielsweise die Operation nach Milligan-Morgan (auch als Dreizipfelmethode bezeichnet), während zu den geschlossenen Verfahren die Techniken nach Parks, Ferguson und Fansler-Arnold gerechnet werden. Die Methode nach Fansler-Arnold wird vor allem zur Rekonstruktion des Analkanals, wie sie bei nach außen fixierten Hämorrhoiden 4. Grades gelegentlich erforderlich ist, angewendet.[3] Lasergestützte Verfahren der Hämorrhoidektomie bieten gegenüber den konventionellen Operationsverfahren keine Vorteile.[13][128]

Bis in die 1980er Jahre hinein war die vollständige Entfernung (das „Ausrotten“ der Hämorrhoidalpolster) das Ziel operativer Eingriffe bei fortgeschrittenen Hämorrhoidalleiden. Eine unerwünschte Folge dieser Behandlungen war Stuhlinkontinenz. Die 1882 erstmals von dem Briten Walter Whitehead (1840–1913) beschriebene supraanodermale Hämorrhoidektomie (Whitehead-Operation)[129] gilt heute aufgrund erheblicher postoperativer Komplikationen[130] als „Kunstfehler“.[131]

Moderne Verfahren

Hämorrhoidenoperation nach Longo

Die Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo ist ein weniger schmerzhaftes geschlossenes Verfahren, bei dem unter Anwendung eines speziellen Operationsgerätes, dem Stapler, die Analhaut geliftet wird. Im Gegensatz zur Hämorrhoidektomie wird bei der Hämorrhoidopexie keine Resektion der Hämorrhoidalpolster, sondern eine zirkulare Resektion der Mukosamanschette (Mukosektomie), etwa 30 mm oberhalb des Corpus cavernosum recti, durchgeführt. Durch die anschließende Vernarbung und sekundäre Umbauvorgänge werden die Hämorrhoidalpolster auf eine normale Größe reduziert und wieder an ihre ursprüngliche Position zurückversetzt. Da der Eingriff nicht im Bereich des äußerst sensiblen Anoderms erfolgt, ist die Methode weitgehend schmerzfrei und für den Patienten – verglichen mit einer Hämorrhoidektomie – sehr komfortabel. Zur Behandlung zirkulärer Hämorrhoiden dritten Grades ist diese Technik mittlerweile weit verbreitet und die Methode der Wahl. Für Hämorrhoiden vierten Grades ist die Stapler-Methode allerdings nicht geeignet, da nach der Operation meist wieder ein Prolaps auftritt.[127]

Die dopplergesteuerte Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur nach Morinaga (HAL) ist ein 1995 entwickeltes minimal-invasives Verfahren für Hämorrhoiden zweiten und frühen dritten Grades, bei dem kein Gewebe entfernt, sondern lediglich die Versorgungsarterien der Hämorrhoiden abgebunden werden. Die Gefäße werden dabei mit einer speziellen Ultraschallsonde, einem Doppler-Proktoskop, gezielt aufgesucht. Nach dem Abbinden der Versorgungsarterien beginnen die Hämorrhoidalknoten allmählich zu schrumpfen. Die Rezidivquote ist vergleichsweise hoch; eine Wiederholung der Behandlung ist aber ohne weiteres möglich. Es gibt bisher nur eine randomisierte kontrollierte Studie,[132] mit einer relativ kleinen Patientenzahl (insgesamt 60), weswegen das Verfahren von den Leitlinien noch nicht bewertet wird.[13] Eine Weiterentwicklung der HAL-Methode ist die transanale Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (THD),[133] bei der zusätzliche Nahtschlingen zur Reposition („liften“) der vorgefallenen Analschleimhaut eingesetzt werden. Dieses Verfahren ist ebenfalls zur Behandlung von Hämorrhoiden zweiten und dritten Grades gedacht. Die Ergebnisse sind mit der Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo vergleichbar.[134] Es wird bisher nur vereinzelt angewendet.

Die minimal-invasive, subanodermale submuköse Hämorrhoidoplastie (MISSH)[135] wurde 1996 von dem Kaiserslauterer Chirurgen Gunther Matthias Burgard entwickelt und wird seitdem von ihm selbst, inzwischen aber auch von einigen weiteren Spezialisten im In- und Ausland, angewendet. Die Technik eignet sich auch bei fixierten Prolapsformen vierten Grades und bietet – im Gegensatz zu zirkulären Verfahren (wie z. B. Longo) – die Möglichkeit, einzelne Knoten zu operieren. Dabei wird die entsprechende Versorgungsarterie abgeschnürt, der Knoten mobilisiert, überflüssiges Hämorrhoidalgeflecht mit einem Shaver entfernt und die Haut mittels analem Lifting in einem schmerzarmen Bereich gerafft.

Zu Beginn des 21. Jahrhunderts wurde das LigaSure-Verfahren der Hämorrhoidektomie entwickelt. Es ist auch zur Behandlung weit fortgeschrittener Hämorrhoidalleiden vierten Grades geeignet.[136] Dabei wird mit Methoden der HF-Chirurgie (Koagulation und blutungsarmes Verschließen der Gefäße) gearbeitet. Im Vergleich zu den etablierten Verfahren konnte in mehreren Studien eine Reduzierung der Schmerzen, eine geringere Blutungsneigung während und nach dem Eingriff, kürzere Operationszeiten, sowie eine frühere Arbeitsfähigkeit festgestellt werden.[137] Über Langzeiterfahrungen und Rezidivquoten liegen noch keine Daten vor. Nachteilig sind für den behandelnden Arzt die hohen Investitionen in einen HF-Generator von ca. 19.000 € (Stand 2011)[138] und die oft nur einmal verwendbaren HF-Zangen.[139]

Hämorrhoidalleiden spielen in der tiermedizinischen Praxis eine geringe Rolle. Für die Entwicklung neuer Operationstechniken werden Modellorganismen gewählt, die in ihrer Größe und Anatomie dem Menschen möglichst nahekommen. So werden vor allem Hausschweine[158][159][160][161] und Primaten, wie beispielsweise Haubenkapuziner[162] (Cebus apella), als Tiermodell genommen. Die Hämorrhoiden lassen sich dabei durch eine Ligatur der abführenden Venen des Hämorrhoidalplexus erzeugen.[163]

Diese englische Miniatur aus dem 11. Jahrhundert zeigt unten rechts die operative Entfernung von Hämorrhoiden.[164]

Anzeige für ein Hämorrhoidenmittel fragwürdiger Wirksamkeit (1865)

Das Hämorrhoidalleiden ist keine neuzeitliche Erkrankung. Seit Jahrtausenden befassen sich Ärzte mit seiner Diagnose und Therapie. Ägyptische Pharaonen hatten in ihrem Ärztestab unter anderem einen ‚Wächter des Anus‘, zu dessen Aufgaben die Behandlung von Hämorrhoidalleiden gehörte.[20][165] Hämorrhoidalleiden werden erstmals im Papyrus Ebers (ca. 1500 v. Chr.) beschrieben. Im Alten Testament werden sie im 1. Buch Samuel, Kapitel 5 erwähnt.[# 1] Hippokrates von Kos empfahl die Behandlung mit einem Brenneisen,[166] ein äußerst schmerzhaftes Therapieverfahren, bei dem die Hämorrhoiden mit Gewalt nach außen gezogen und mit einem glühenden Eisen weggebrannt wurden.[81] Darüber hinaus beschrieb er ein Suppositorium (Zäpfchen) zur Behandlung von Hämorrhoiden.

Hippokrates erwähnt auch Verfahren, die der Sklerosierung, der Ligatur nach Barron und der Hämorrhoidalexzision entsprechen.[168] Das ‚weißglühende Brenneisen‘ wurde noch im 19. Jahrhundert zur Blutungsstillung nach der Operation „äußerer“ und „innerer Hämorrhoiden“ empfohlen. Es hatte dabei die Form einer Bohne.[169][170] Der Tübinger Professor Reinhold Köhler (1826–1873) beschrieb 1855 das Ausbrennen der Hämorrhoiden wie folgt:

Hämorrhoidalzäpfchen (ca. 1950)

Der im 7. Jahrhundert lebende griechische Arzt Paulos von Aigina schildert in seinen Medizinischen Sammlungen die operative Behandlung von Hämorrhoiden. Vor dem Eingriff empfiehlt er die mehrmalige Anwendung von Klistieren zur Entleerung des Darmes.[172] Er beschrieb auch die Ligatur von Hämorrhoidalknoten mit Garn.[168] Der Engländer Johannes von Arderne (1307–1392) gilt als der erste Proktologe. Er befasste sich ausführlich mit den Hämorrhoiden. Die Blutung war für ihn ein Symptom, gegen das er blutstillende Mittel einsetzte. Er schrieb von „Venen“. Operative Eingriffe nahm er offensichtlich nicht vor.[173] Zu Beginn des 19. Jahrhunderts entwickelte Frederick Salmon (1796–1868) ein Operationsverfahren, bei dem er die Hämorrhoidensegmente bis auf den Stiel in der unsensiblen Mastdarmmukosa abschnitt und an dieser Stelle eine Ligatur setzte.[174] Seine Methode wurde als ‚schmerzfrei‘ gerühmt.[173]

Die Bezeichnung Goldene Adern hielt sich bis in das 20. Jahrhundert. Grund dafür war, dass man nach Galenos die Blutungen, ähnlich dem Aderlass als nützlich ansah, damit die ‚üblen Säfte‘ abfließen konnten. William Ernest Miles (1869–1947) erkannte 1919 als Erster die drei arteriellen Blutgefäße, die den Hämorrhoidalplexus versorgen,[175] sprach aber weiterhin von „Venen“. Der deutsche Chirurg Friedrich Stelzner erkannte zu Beginn der 1960er Jahre, dass das Corpus cavernosum recti die morphologische Grundlage der Hämorrhoiden ist und dass es sich bei der Annahme, Hämorrhoiden seien Venen, um einen über Jahrtausende bestehenden Irrtum handelt.[5] Es ist aus heutiger Sicht noch unverständlich, dass sich dieser Irrtum so lange halten konnte. Ärzte und Patienten sahen bei Operationen und Blutungen der Hämorrhoiden immer hellrotes, das heißt arterielles Blut.[173]

Weitere Bezeichnungen für das Hämorrhoidalleiden bzw. die Hämorrhoidalknoten waren Goldaderknoten, auch Feigwarzen und Feigblattern sowie Feig (von lateinisch ficus).[176][177]

Die Methode der Verödung wurde vergleichsweise spät entwickelt. Der erste überlieferte Bericht einer Hämorrhoidenverödung stammt aus dem Jahr 1869. Sie wurde von Morgan am St. Mercer’s Hospital in Dublin mit Eisen(III)-sulfat durchgeführt.[178] Ursprünglich wurde diese Verödungsmethode 1836 in den Vereinigten Staaten zur Behandlung von Nävi entwickelt. Um 1871 wurde von Mitchell in Clinto (Illinois) erstmals Phenol zur Hämorrhoidenverödung injiziert.[179] Er benutzte dabei eine Mischung von einem Teil Phenol mit zwei Teilen Olivenöl. Mitchell versuchte das Verfahren geheim zu behalten, jedoch verbreitete sich das Verfahren rasch und fand Anwendung bei vielen Quacksalbern, die die ursprüngliche Rezeptur teilweise deutlich veränderten. Fünf Jahre später wurde ein Chikagoer Hochschullehrer auf das Verfahren aufmerksam und ermittelte 3300 Fälle von Hämorrhoidenverödung mit Phenol. Später wurde das Olivenöl häufig durch Rizinusöl ersetzt.[180]

Napoleon Bonaparte, auf seinem Pferd während der Schlacht bei Waterloo

Skulptur des hl. Fiacrius

In der geschichtswissenschaftlichen Literatur wurde insbesondere im ausgehenden 19. und frühen 20. Jahrhundert eine mögliche Erkrankung an Hämorrhoiden bei Napoleon Bonaparte diskutiert: So soll Napoleon ab 1814 unter Hämorrhoiden gelitten haben.[181] Es gilt als wahrscheinlich, dass er am 18. Juni 1815, dem Tag der Schlacht bei Waterloo, von sehr schmerzhaften, thrombosierten Hämorrhoiden geplagt worden ist.[182] Die Schmerzen sollen an diesem Tag so groß gewesen sein, dass sich der französische Kaiser nur mit untergelegtem Heu auf einen Stuhl setzen konnte.[183] Es gibt Historiker und ernsthafte Schriftsteller,[184] die vermuten, dass Napoleon deshalb diese letzte große Schlacht verloren hat. Wegen der Schmerzen habe er unter Schlafentzug gelitten, und die Einnahme von Opiumtropfen zur Schmerzlinderung habe sein Geschick als Feldherr negativ beeinflusst. Napoleon habe sich kaum auf seinem Pferd halten können.[185]

Gelegentlich wird in Boulevardzeitungen oder Internetforen der „Geheimtipp“ verbreitet, „Hämorrhoidencreme“ sei hilfreich gegen Gesichtsfalten oder Schwellungen der Augenlider. Tatsächlich sind die meisten Hämorrhoidencremes aufgrund der darin enthaltenen örtlichen Betäubungsmittel wie Lidocain oder Entzündungshemmern wie Cortison für diesen Zweck völlig ungeeignet oder sogar schädlich.[186] Der gewünschte Effekt kann nur von einer Salbe mit einem lediglich adstringierenden (zusammenziehenden) Wirkstoff erwartet werden. Weitgehend unbedenklich sind hier Salben mit Hamamelis-Extrakt, einem pflanzlichen Gerbstoff. Hamamelis-Salben werden jedoch nicht nur als Hämorrhoidencreme angeboten, sondern auch in kosmetisch geeigneteren, weniger fetthaltigen Zubereitungen.

Für gläubige Katholiken ist der heilige Fiacrius der Schutzpatron gegen Hämorrhoiden. Der Legende nach soll ein Stein, auf dem der Einsiedler im 7. Jahrhundert saß, später viele Gläubige von „ihren Hämorrhoiden befreit“ haben.[187]

Im Jahr 2004 untersagten die Erben des US-amerikanischen Sängers und Songschreibers Johnny Cash die Nutzung des erfolgreichsten Cash-Liedes Ring of Fire für die Werbung einer Hämorrhoidensalbe. Dabei wurde die für die Werbung geplante Nutzung der Zeile „And it burns, burns, burns, the ring of fire, the ring of fire“ von den Cash-Erben als Verunglimpfung des Liedes betrachtet. Ring of Fire handle von der „transformativen Kraft der Liebe“. Das Lied wurde 1962 von Merle Kilgore und Cashs späterer Ehefrau June Carter komponiert. Kilgore äußerte in einem Interview, dass er selbst oft Witze über Hämorrhoiden gemacht habe, wenn das Lied auf der Bühne gespielt wurde.[188][189]

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Wiktionary: Hämorrhoide – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Wikibooks: Pathologie: Analregion – Lern- und Lehrmaterialien

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1. Nur in bestimmten Übersetzungen, wie beispielsweise der King-James-Bibel they had emerods in their secret parts. Siehe: I. Huber: Rituale der Seuchen- und Schadensabwehr im Vorderen Orient und Griechenland. Franz Steiner Verlag, 2005, ISBN 3-515-08045-7, S. 84–86. eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche. In anderen Übersetzungen ist von Beulen, bzw. Beulenpest oder Tumoren die Rede.

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