Orthopädie

Degeneration betrifft Gelenke und Weichteile und hat große volkswirtschaftliche Bedeutung. Was „Verschleiß“ eigentlich ist und wen er weshalb befällt, weiß niemand. Deshalb in den meisten Fällen als idiopathisch etikettiert, dürften die Verschleißerkrankungen auch genetisch mitbestimmt sein. Fassbare Gründe sind Trauma und Dysplasie. So sind die Hüftdysplasie, Fehlstellungen der Beine und gelenknahe Knochenbrüche präarthrotische Deformitäten.

Ob man Arthrosen mit Endoprothesen behandelt, sollte vor allem vom Leidensdruck des Patienten abhängen. Bei Gonarthrosen, Omarthrosen und Koxarthrosen hilft die konservative Therapie oft Zeit zu gewinnen – und dem Patienten das vorzeitige Risiko von schwerwiegenden Komplikationen zu ersparen. Korrekturosteotomien sollten immer erwogen werden, vor allem bei der Coxa valga und dem Genu varum.

Meniskusrisse und Impingement-Syndrome (an der Schulter) sind seit langem eine Domäne der Arthroskopie.

Fehlbildungen bedeuten Mangelverwaltung. Der sogenannte Contergan-Skandal wurde zur traurigen Herausforderung der Orthopädie. Die Handfehlbildungen gaben operative Impulse.[13] Milden Formen proximaler Femurdefekte (Coxa vara) lässt sich manchmal mit Valgisierungsosteotomien, im Erwachsenenalter mit Endoprothesen beikommen. Die Osteogenesis imperfecta kann langstreckige (Femur-)Stabilisierungen mit homologer Substantia compacta nötig machen. Nicht ganz selten ist die Fibulare Hemimelie, die eine jahrzehntelange Betreuung verlangt.[14][15]

Wenn Veranlagung oder schwindende Muskelkräfte die Biomechanik des Fußes beeinträchtigen, entwickeln sich die häufigen Vorfußdeformitäten. So ist die operative Korrektur von Hallux valgus, Hallux rigidus und Hammerzehen zum Spezialgebiet von Chirurgen und Orthopäden geworden. In Frage kommen Osteotomien, Arthroplastiken, Arthrodesen und (am Großzehengrundgelenk) Endoprothesen. Luxierte Kleinzehen können auch bei Rheumatikern in Reih und Glied gebracht werden (Stainsby).[16][17]

Infektionen können in den Gelenken als bakterielle Arthritis, im Knochen als Osteomyelitis oder in den Weichteilen z. B. als Abszess auftreten. Neben bakteriellen Infekten sind solche durch Viren oder Pilze in der Orthopädie sehr selten. Die Infekte können auf direktem Weg durch einen Unfall, etwa eine offene Fraktur, auftreten, durch Keimübertragung über die Blutbahn („hämatogen“) oder „iatrogen“ als Komplikation nach chirurgischen Eingriffen oder ärztlichen Maßnahmen, wozu auch Gelenkpunktionen gehören können.

Trotz rückläufiger Geburtenziffer und verbesserter Kindervorsorgeuntersuchungen hat die Kinderorthopädie nicht an Bedeutung verloren. Aseptische Knochennekrosen, Morbus Perthes, Patellaluxation, angeborene Pseudarthrosen, Epiphysenlösung des Femurkopfs, Hüftdysplasie, angeborene Hüftluxation und Klumpfuß sind schwierige Krankheitsbilder. Operationen und Hilfsmittel müssen etappenweise und langfristig geplant werden.

Bei Muskeldystrophien, Zerebralparesen und Lähmungen ist oft die Zusammenarbeit mit Pädiatern, Psychologen und Intensivmedizinern und anderen Fachgruppen notwendig.

Durch die diagnosebezogenen Fallgruppen haben Rehakliniken an wirtschaftlicher Bedeutung gewonnen, denn die pauschalierten Endoprothesenpatienten bleiben aus Gründen der Erlösoptimierung nur noch wenige Tage in der Akutklinik. Die untere Grenzverweildauer wird jedoch in aller Regel erreicht.

Ein außerordentlich komplexes Rehabilitationsgebiet sind die Querschnittlähmungen. In Deutschland ereignen sich jährlich zwischen 1.200 und 1.500 neue Fälle.[18] Maßgebliche Querschnittszentren sind die Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannstrost Halle, das Berufsgenossenschaftliche Unfallkrankenhaus Hamburg, das SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach und die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau.[19][20] Hans Jürgen Gerner, Jürgen Harms und Gerhard Exner sind Schrittmacher der Paraplegiologie.

Die (nichteitrige) Arthritis ist eine Domäne der operativen Orthopädie und orthopädischen Handchirurgie. Der mutilierenden Polyarthritis kann mit Synovialektomien, Arthrodesen, Arthroplastiken und Radiosynoviorthesen begegnet werden; früher oder später werden aber Endoprothesen nötig. Möglich sind sie auch am Metacarpophalangealgelenk (und am Daumensattelgelenk). In allen Fällen muss mit spezialisierten Internisten und Ergotherapeuten einvernehmlich zusammengearbeitet werden. In Deutschland gibt es nur wenige operative Rheumakliniken.

Erhebliche Bedeutung hat die Orthopädie in der Sozialmedizin. Die meisten Rentenansprüche wegen verminderter Erwerbsfähigkeit werden mit Bandscheibenproblemen und Gelenkverschleiß begründet. Entsprechend wichtig sind orthopädische Gutachten für Sozialgerichte, Versorgungsämter und Rentenversicherungsträger.[21]

Sportmedizin gehört in den Vereinigten Staaten zur Orthopedic Surgery. In Deutschland wird sie eher von Innerer Medizin und Physiologie getragen (Blutkreislauf, Endokrinologie).

Osteoporose und Osteomalazie fallen in das Gebiet der Osteologie. Die Rachitis spielt (in Deutschland) keine große Rolle mehr. Während einzelne Metastasen manchmal reseziert werden können, ist der generalisierte Befall eine Sache der Palliativmedizin.

Kriegsversehrte, Behinderte und Amputierte brauchen Prothesen.[22] Otto Bock ist der weltweit größte und bei weitem bedeutendste Konzern für Orthopädietechnik. Orthesen stabilisieren instabile Gelenke. Das Chêneau-Korsett und das Milwaukee-Korsett haben nach wie vor große Bedeutung in der Behandlung von Skoliosen. Bei der Scheuermann-Krankheit lassen sich manche Kyphosen mit Stützkorsetts am Sternum abfangen.

Der Orthopädieschuhtechniker fertigt Einlagen, Schuhzurichtungen und orthopädisches Schuhwerk.

Einen Lehrstuhl für Technische Orthopädie gab es bis zum Februar 2015 nur noch im Universitätsklinikum Münster. Die letzten Lehrstuhlinhaber waren René Baumgartner und Hans-Henning Wetz. Seit dem 1. März 2015 ist das Fach in die Klinik für Allgemeine Orthopädie und Tumororthopädie integriert. Das Universitätsklinikum Heidelberg hat eine Abteilung.[23]

Primäre bösartige Knochentumoren sind selten und bei Erwachsenen in der Regel der Resektion zugänglich. Hingegen stellen Osteosarkom und Ewingsarkom im Kindesalter die Eltern und die behandelnden Ärzte vor schwere Entscheidungen, da im Einzelfall auch ausgedehnte Amputationen notwendig werden können. In solchen Fällen ist es meist erforderlich, das individuelle Therapiekonzept in interdisziplinärer Zusammenarbeit von Orthopäden, Pathologen, Pädiatern und Orthopädietechnikern abzustimmen. Die Behandlung dieser eher seltenen kindlichen Malignome bleibt daher in der Regel spezialisierten Zentren vorbehalten.

Auch an der Wirbelsäule bestehen in der Orthopädie konservative und operative Therapietechniken.

Bei Kindern und Jugendlichen können Skoliosen mit einem Cobb-Winkel von mehr als 40° operativ korrigiert werden.[24] Nestoren der Skoliosechirurgie waren Paul Randall Harrington, Yves Cotrel, Jean Dubousset und Michael McMaster.[25][26][27] Klaus Zielke verschrieb sich am französischen Krankenhaus Emile Roux der transthorakalen Skoliosekorrektur und baute dann die für die Skoliose-Chirurgie bekannte Klinik der Wicker-Gruppe in Bad Wildungen auf.[28]

Spondylitis und Wirbelsäulen-Tuberkulose bedeuteten früher jahrelange Bettlägerigkeit, Gipsbettbehandlung, Querschnittlähmung und Tod. Sie haben durch die Einführung der Antibiotika und durch die operative Medizin an Schrecken verloren, sind aber heikle Erkrankungen geblieben. Das gilt auch für die höhergradige Spondylolisthesis, die mit einer Spondylodese stabilisiert werden kann. Friedrich Magerl und Jürgen Harms trieben die Stabilisierung von Wirbelbrüchen und diskoligamentären Schäden der Halswirbelsäule voran.[29]

Die Spondylitis ankylosans ist eine schwere rheumatologische Erkrankung. Wenn die Wirbelsäule bogig versteift ist und die Patienten nur noch zu Boden schauen können, ist die Kolumnotomie zu erwägen.[30][31] Eine solche Osteotomie ist auch an der Halswirbelsäule möglich.[32]

Bandscheibenvorfälle werden vorwiegend konservativ behandelt, können aber abhängig vom Befund auch operiert werden.

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