Osteomyelitis

Postoperativ spricht man auch von einem Frühinfekt. Nicht immer kommt es zu einem akuten klinischen Geschehen. Es finden sich dann zum Beispiel lokale Entzündungszeichen im OP-Gebiet (Rötung, Schwellung, Schmerzen, Erwärmung). Im Laborbefund sind die Entzündungsparameter erhöht, die Körpertemperatur steigt an.

Bei Kindern gibt es auch eine schleichende Form, den Brodie-Abszess.

Zur akuten hämatogenen Osteomyelitis und zum Brodie-Abszess siehe auch weiter unten.

Die chronische Osteomyelitis weist im Gegensatz zur akuten eine Krankheitsdauer von über Monaten auf.[3] Der Körper reagiert auf die Infektion, indem er versucht, den erkrankten, infizierten Bereich abzuschotten. Um den abgestorbenen Knochen bildet sich eine Art Kapsel aus hartem Material (sog. „Totenlade“). Innerhalb dieser leben die Bakterien weiter, unerreichbar für jedes Medikament. Abhängig vom Verlauf der Krankheit kann so eine Region über längere Zeit ruhig sein, sie kann aber auch wiederholt nach außen durchbrechen und den Eiter über eine Fistel entleeren. Das Röntgenbild zeigt typische Veränderungen der Knochenstruktur; allgemein wird sie als „grobwabig“ beschrieben. Die Laborparameter der Entzündung sind häufig weniger ausgeprägt als bei der akuten Form. Die Patienten klagen über anhaltende Schmerzen und Funktionseinbußen der betroffenen Körperteile. Chronische Infektionen des Knochens gelten generell als sehr schwer behandelbar und sind nur unter großem Aufwand heilbar. Der Hauptgrund dafür, dass übliche antimikrobielle Therapien meist versagen, liegt in der Bildung so genannter Biofilme auf Oberflächen von abgestorbenen Knochenanteilen oder Fremdimplantaten. Zahlreiche Bakterien sind in der Lage, solche Biofilme auszubilden. Kommen derartige Keime in Kontakt mit schlecht durchbluteten Knochen oder Fremdkörpern, so benötigen sie zumeist nur Stunden bis zur Umwandlung aus der freien (planktonischen) in die anhaftende (sessile) Form mit Ausbildung einer Art Schleimhülle. Innerhalb dieser Umhüllung verlangsamen sie ihr Wachstum und sind von den meisten Umgebungseinflüssen weitgehend abgeschottet, darunter auch der Wirkung von Abwehrzellen und Antibiotika.

Frei lebende (planktonische) Keime können durch Antibiotika und das Immunsystem abgetötet werden. Anhaftende Keime jedoch überleben innerhalb des Biofilms, da sie nur mit extrem hohen Dosen von Antibiotika angreifbar sind, die mit systemischer Gabe nicht erreicht werden können.

Oft bilden die im Mikrofilm geborgenen Keime über Jahre hinweg keine oder nur geringfügige Symptome aus, werden dann aber aus unvorhersehbaren Gründen wieder aktiv.

In mehreren Untersuchungen konnte mittlerweile nachgewiesen werden, dass Film-Besiedelungen wesentlich häufiger sind als bisher angenommen und Ursache für viele „aseptische“ Lockerungen von Implantaten, aber auch für nicht klar zuordenbare Beschwerden sein können (Culture Negative Orthopedic Biofilm Infections).[4]

Die nach einer Verletzung auftretende posttraumatische Osteomyelitis ist durch Knochenbrüche bedingt. Brüche, bei denen der Knochen die Haut durchdringt, werden „offene Brüche“ genannt, die – etwa nach Gustilo – in verschiedene Schweregrade eingeteilt wird.[5] Je nachdem, wo und wie der Unfall passiert ist, kann die Wunde kontaminiert oder infiziert sein. Bakterien dringen in den Knochen ein und finden nahezu ideale Bedingungen vor. Wird ein Knochenbruch osteosynthetisch versorgt, bedeutet das, dass Fremdmaterial in den Körper eingebracht wird. In der unmittelbaren Umgebung dieses Fremdmaterials finden sich Nischen, in denen die Abwehrmechanismen des Körpers nicht ausreichend wirksam sind. Auch hier finden Bakterien, wenn sie eingedrungen sind, beste Voraussetzungen für eine Besiedlung vor.

Bei Osteomyelitiden nach einer Operation wegen Frakturen oder Unfällen spricht man von postoperativer Osteomyelitis.[3]

Bei der endogenen Osteomyelitis, auch hämatogene Osteomyelitis genannt, werden die Keime von einem Infektionsherd außerhalb des Knochens, z. B. aus den Kieferhöhlen, über den Blutweg in das Knochenmark verschleppt und siedeln sich dort an. Die akute hämatogene Osteomyelitis mit einer Krankheitsdauer von unter sechs Monaten tritt gewöhnlich bei Kindern aller Altersstufen (mit jeweils unterschiedlichem Erregerspektrum) und gelegentlich bei Erwachsenen auf.[6] Besonders gefürchtet ist die endogene Osteomyelitis bei Säuglingen und Kleinkindern bis zum zweiten Lebensjahr, da sie sich hier – auf Grund der speziellen Durchblutungsverhältnisse im Knochen – ungehindert auf benachbarte Gelenke ausbreiten kann.

Bei der operativen Knochenbruchbehandlung (nach den Vorgaben der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese, AO / AO-ASIF) wird Fremdmaterial in den Körper eingebracht. Das sind zum einen Lochplatten und Schrauben, zum anderen Nägel und Bohrdrähte oder die Kombinationen beider Typen. In der unmittelbaren Umgebung dieses Fremdmaterials liegen Zonen, in denen die Immunabwehr des Körpers keine Möglichkeit hat, etwas gegen eingedrungene Keime zu unternehmen. Unter ungünstigen Umständen kann es entlang der am Knochen verschraubten Platte zur Ausbreitung dieser Infektion über den ganzen, von der Verletzung und der nachfolgenden Operation betroffenen Bereich kommen. Ein durchaus vergleichbarer Vorgang kann sich auch an Gelenk-Prothesen (Endoprothesen) ereignen; auch hier breiten sich die Keime wie entlang einer Leitschiene aus und man spricht von einer sogenannten Protheseninfektion, wobei man früh auftretende, verzögert auftretende und spät auftretenden Infektionen[7] unterscheidet.

Von den Pathologen der frühen Jahre wurden Tuberkulose, Syphilis und Krebs zu den „spezifischen Entzündungen“ zusammengefasst. Die Gemeinsamkeiten dieser Erkrankungen: Sie waren im Prinzip unheilbar und ergaben im Gewebe bei der mikroskopischen Untersuchung ein bestimmtes – „spezifisches“ – Bild.

Die Syphilis mit ihren Spätfolgen ist in den westlichen Ländern nur noch von historischem Interesse. Die tabische Arthropathie ist eine sehr schwere Gelenkveränderung, die als Folge der Syphilis im dritten Stadium (L III) auftritt. Die Forschung der letzten Jahrzehnte hat „den Krebs“ in eine Unzahl verschiedener Erkrankungen aufgegliedert, so dass es sich heutzutage verbietet, all diese Erkrankungen zusammenzufassen. Was geblieben ist, ist die Tuberkulose (TB). Auch weiterhin ist die TB eine recht häufige Erkrankung; in manchen Untersuchungen wird angegeben, dass 50 % der Menschen, die älter als 60 Jahre sind, schon einmal eine Tuberkulose hatten. Auf dem Blutweg gelangt der Erreger auch in das Skelettsystem und kann sich dort ansiedeln. Häufig geschieht das in der Wirbelsäule und man spricht dann von einer vertebralen Osteomyelitis (Osteomyelitis der Wirbel[8]) oder Spondylodiszitis. Die Behandlungsverfahren unterscheiden sich nicht grundlegend von den Verfahren bei der „normalen“ Osteomyelitis, nur wird das bei Operationen entfernte Material als hoch infektiös und gefährlich gehandhabt.

Vom Zahnsystem ausgehend kann sich eine periapikale Ostitis (Knochenentzündung) zu einer Osteomyelitis entwickeln. Andere mögliche Ursachen sind parodontale Infekte oder eine Ostitis nach einer Zahnextraktion (Zahnentfernung). Ebenso kann eine Ober- als auch eine Unterkieferfraktur die Ursache einer Osteomyelitis sein. Eines der Symptome ist das Vincent-Symptom, eine Sensibilitätsstörung im Versorgungsgebiet des Nervus alveolaris inferior.

Der Brodie-Abszess ist eine besondere Form der „hämatogenen Osteomyelitis“ im Kindesalter. Die Symptome sind eher gering ausgeprägt; auch der Laborbefund zeigt keine schweren Veränderungen, wie sie sonst bei einer Osteomyelitis erwartet würden. Was auffällt, ist eine umschriebene, druckschmerzhafte Schwellung, meistens im Schaftbereich eines langen Röhrenknochens. Die Diagnosestellung bereitet hier Probleme. Kinder verletzen sich oft – gerade das Schienbein ist häufig betroffen – und jede Beule zum Anlass einer umfassenden Röntgendiagnostik zu nehmen, ist sicherlich kritisch zu sehen. Im Röntgenbild, sofern denn eines angefertigt wurde, ist das Periost im betroffenen Bereich abgehoben; der Knochen hat hier einen zusätzlichen Saum. Die weitere Diagnostik sollte dann über die Magnetresonanztomografie (MRT) laufen, da hier Veränderungen des Knochenstoffwechsels sehr früh deutlich zu sehen sind.