Antibiotic Stewardship

Eine Antibiotikaverordnung ist ein komplexerer Prozess, der die Einbeziehung von weiteren Fachdisziplinen sinnvoll macht. Zu nennen wären vor allem die Mikrobiologie, die dem behandelnden Arzt Informationen zu Erregern und deren ggf. vorhandenen Resistenz beim individuellen Patienten liefert, aber auch allgemeine Informationen zum lokalen Infektions- bzw. Resistenzgeschehen, oder die Pharmazie – Apothekerinnen und Apotheker können wichtige Informationen zu antibiotischen Arzneistoffen ergänzen, wie etwa Dosierung und Nebenwirkungsspektrum.

Für die stationäre Medizin liegen inzwischen längere Erfahrungen mit ABS vor. Die strukturellen Voraussetzungen und Prozesse werden in einer umfangreichen Leitlinie modellhaft dargestellt.[11] Neben einem solchen Maximalansatz erscheint jedoch auch die Entstehung von kleineren ABS-Teams mit einer eingeschränkten Agenda sinnvoll.

Für die ambulante Medizin existiert kein der stationären Medizin vergleichbares in Form einer Leitlinie formalisiertes Konzept. Dies hat zum Teil historische Gründe (s. o.), spiegelt aber auch die gegenüber der stationären Medizin größere fachlichen Variabilität der ambulanten Medizin wider, sowie deren Organisationsgrad – meist Einzel- oder Doppelpraxen mit nur eingeschränkter Kapazität für solche Maßnahmen.

Um hier Grundlagen zu schaffen, lud das Robert Koch-Institut im November 2018 die bislang im ambulanten Sektor herausragenden ABS-Projekte ein, darunter AnTiB,[12] ARena[13], RAI,[14] RESIST[15] und WASA.[16]

Diese Projekte arbeiten mit unterschiedlichen Ansätzen, darunter ärztliche Fortbildung und Kommunikation, aber auch Kommunikation mit Patienten, sowie andere zum Teil innovative Ansätze.

Ärztliche Bildungsmaßnahmen umfassen die Ärztliche Ausbildung (bzw. das Medizinstudium), die Ärztliche Weiterbildung (zum Facharzt) und schließlich die Ärztliche Fortbildung (nach dem Facharzt). Inwieweit ABS bereits in den Lehrplänen der medizinischen Fakultäten bzw. der Facharztgruppen enthalten ist, ist nicht bekannt. Für die ärztliche Fortbildung jedenfalls existiert bereits eine Vielzahl von Angeboten.

Bei der Verschreibung von Antibiotika kann der ausdrückliche Wunsch des Patienten nach einem Antibiotikum eine besondere Rolle spielen. Es liegt also nahe, (zukünftige) Patienten auf die Wirkungsweise von Antibiotika, ihre meist fehlende Wirkung bei bestimmten häufigen Erkrankungen wie Erkältungen sowie ihre potentiell schädlichen Auswirkungen, insbesondere die Resistenzförderung, hinzuweisen.

Dies kann etwa erfolgen mittels Informationen durch Institutionen wie Gesundheitsbehörden oder Krankenkassen, aber auch durch mediale Informationskampagnen. Auch Infomaterial zum Aushang bzw. zur Auslage in Praxen kann zum Einsatz kommen. Es herrscht die Annahme, dass solchermaßen vorgebildete Patienten eine kritischere Haltung gegenüber Antibiotika entwickeln und deren Einsatz im Dialog mit dem verschreibenden Arzt im Sinne eines Empowerment mitbestimmen können (vgl. Bedarfsrezept).

Kommunikation über die angemessene Behandlung von Infektionen kann innerhalb der ärztlichen Profession oder in der Interaktion Arzt-Patient ablaufen. Innerhalb der Ärzteschaft ist die wohl wichtigste Kommunikationsebene die Publikation von Fachbeiträgen in Lehrbüchern bzw. von Fachartikeln in Fachzeitschriften. Neben dieser „hierarchischen“ Kommunikation findet eine wichtige Kommunikation auch „auf Augenhöhe“ im Rahmen von ärztlichen Qualitätszirkeln[17] statt. Zeitschriftenartikel zu ABS stehen in zunehmendem Maße zur Verfügung, und auch in Qualitätszirkeln nimmt das ABS-Thema zu.

Die Kommunikation zwischen Arzt und Patient, ob ein Antibiotikum medizinisch erforderlich ist, ist vor allem da von Bedeutung, wo Patienten einen – aus Sicht des Arztes – inadäquaten Wunsch nach einem Antibiotikum äußern. Hier besteht noch Schulungsbedarf für die Ärzte, ihren Patienten bei dieser Entscheidung besser „mitzunehmen“. Zum Einsatz können auch Hilfsmittel kommen wie der „Infozept-Generator“,[18] der dem Patienten die aktuelle Entscheidungsfindung verständlich erläutert, oder das sog. „Bedarfsrezept“, mit dem der Arzt geeigneten Patienten ein Antibiotikarezept aushändigt, die dieses dann (erst) bei Verschlechterung einlösen sollen.

Man kann unterscheiden in unspezifische und spezifische Tests, bzw. in Schnelltests und in Routinetests.

Unspezifische Tests wie z. B. CRP und PCT zeigen das Ausmaß einer Entzündung an, oder liefern sogar andeutungsweise Anhaltspunkte dafür, ob eine bakterielle Infektion vorliegt. Spezifische Tests wie etwa der Streptokokken-Schnelltest können nähere Hinweise zu vermuteten Infektionserregern geben und die Entscheidung bzw. die Auswahl des Antibiotikums beeinflussen. Diese Tests sind jeweils auch als Schnelltests verfügbar.

Darüber hinaus wäre der „Goldstandard“ für eine rationale Antibiotikaentscheidung ein Erregernachweis meist mittels Bakterienkultur (oder mittels Serologie oder Histologie), verbunden mit einer Resistenztestung auf das jeweils geeignetste Antibiotikum. Solche Tests sind allerdings nicht immer verfügbar bzw. liefern Ergebnisse zum Teil erst nach Tagen oder sind uneindeutig, so dass die Antibiotikaentscheidung oft auch ohne Erreger- und Resistenzbestimmung erfolgen muss.

In bestimmten Bereichen existieren Scores als schnelle Entscheidungshilfen, z. B. der McIsaac-Score in der Pädiatrie.

Für eine Reihe von Infektionskrankheiten existieren Leitlinien, etwa bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) oder der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Diese Leitlinien sind oft auf stationäre Behandlungen ausgerichtet. Für den ambulanten Sektor hingegen besteht noch Ausbaubedarf, sowohl was die Breite der Themen als auch die Brauchbarkeit im enggetakteten Praxisalltag angeht. Auch können speziell im infektiologischen Bereich entwickelte Leitlinien nicht auf ein geographisch zum Teil recht unterschiedliches Infektions- und Resistenzgeschehen eingehen. An dieser Stelle entwickelt sich derzeit ein neues Format von lokalen Handlungsempfehlungen.[19] Diese können, neben dem lokalen Resistenzaspekt, auch noch andere Vorzüge haben wie die Entwicklung einer „lokalen Verordnungskultur“, die durch ihren „bottom-up“-Ansatz unter Mitnahme möglichst vieler Akteure vor Ort evtl. zu einer höheren Akzeptanz als die „top down“-Leitlinien der Fachgesellschaften führt.

Eine weitere ABS-Maßnahme besteht in Informationen an verschreibende Ärzte über die Menge und Art der von ihnen verordneten Antibiotika. Dies kann gekoppelt werden an vergleichende Angaben („Benchmarking“) zur Fachgruppe oder Region.[20] In diesem Kontext wird auch ein gezieltes Feedback an Vielverschreiber diskutiert, möglicherweise verbunden mit verpflichtenden Nachschulungen. Es ist jedoch anzunehmen, dass eine positive Motivation zumindest im ambulanten Sektor effektiver als eine Sanktionierung ist.

Zwar herrscht in weiten Teilen der EU, insbesondere in den deutschsprachigen Ländern Deutschland, Österreich und der Schweiz, Rezeptpflicht für Antibiotika. In einigen EU-Ländern jedoch können Antibiotika rezeptfrei erworben werden.[21] Dies trägt vermutlich in nicht unerheblichem Maße zur Resistenzentwicklung bei.

In Krankenhäusern in Deutschland gibt es das Verfahren des „Oberarztrezeptes“, d. h., dass bestimmte Medikamente nicht von allen am Krankenhaus tätigen Ärzten, sondern nur von Oberärzten angefordert werden dürfen. Dieses Verfahren ist jedoch nicht flächendeckend bzw. mit Blick auf die Verordnung von Antibiotika etabliert. Dieses hierarchische Prinzip könnte auch erweitert werden auf das Vorhandensein bestimmter Zusatzqualifikationen, z. B. einer ABS-Qualifikation.

Unterhalb solch einer statusbezogenen Verordnungskompetenz könnte, ähnlich wie z. B. im Lebensmittelbereich, auch ein Ampelsystem zur einfachen Orientierung zwischen Antibiotika unterschiedlichen Nebenwirkungs- bzw. Resistenzpotentials dienen. Ein solches System ist jedoch noch nicht ausreichend entwickelt.

Morbidität: Im ambulanten Bereich werden Behandlungsdiagnosen nur sehr grob und ungenau abgebildet, sodass hieraus derzeit keine vernünftigen Statistiken abzuleiten sind. Im Krankenhaus hingegen sind Diagnosen differenzierter erfassbar und auswertbar. Hier besteht derzeit am ehesten Entwicklungspotential durch Krankenhausinformationssysteme, welche auch mikrobiologische Daten miterfassen können.

Mortalität: In Deutschland ist eine Zuordnung eines Todesfalls zu einer durch resistente Bakterien ausgelösten Infektionskrankheit nur in Ausnahmefällen möglich. Dies liegt vor allem daran, dass die Todesbescheinigungen im Regelfall nur sehr oberflächlich ausgefüllt werden bzw. im ambulanten Sektor entsprechende Informationen gar nicht zur Verfügung stehen. Im stationären Sektor wäre aufgrund der genannten besseren Differenzierung von Diagnosedaten eine Zuordnung von Todesfällen zu bestimmten Infektionssituationen eher möglich, was in der Praxis bislang aber schwierig und wenig aussagekräftig erscheint.

Wie bereits geschildert existieren zumindest in Deutschland bereits umfangreiche Surveillance-Systeme betreffend resistenter Erreger.

Die Deutsche Antibiotika Resistenzstrategie (DART) leitete auch eine intensive Antibiotika-Resistenz-Surveillance (ARS)[22] ein, die in ein entsprechendes EU-weites (EARS-Net)[23] bzw. in ein globales (GLASS)[24] Surveillance-System eingebunden ist.